Resumo
O presente estudo demonstrou uma proposta de técnica, para recobrimento radicular localizado, em regiões de vestíbulo raso e na presença de freios labiais de inserção papilar ou gengival. Utilizou um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial de maior espessura, adaptado previamente sob um retalho parcial, na região vestibular de dentes com recessões. Após 60 dias, estes enxertos foram divididos, reposicionados coronalmente e cobertos por deslocamento das papilas adjacentes às raízes desnudas.
Após controle variando de oito a 13 meses, houve bom recobrimento radicular, desaparecimento do freio de inserção gengival e boa extensão vestibular, facilitando a higiene e devolvendo a estética aos pacientes, além de permitir a homeostasia do periodonto.
Unitermos - Recessão gengival; Vestíbulo raso; Recobrimento radicular; Freios labiais.
Abstract
The present analysis reports a techinical proposal for localized radicular recover in localized, regions and or when lip brakes of papilar or gingival insertion are present. A thicker subepitelial conjunctive tissue graft was used, previously adapted under a partial flap, im the vetibulary region of recessive teeths. After 60 days, these graft were divided and repositioned coronary, being covered by the mobility of the papilla adjacents to uncovered roots.
After controls, ranging from eight to 13 months, there was a good root coverage, the absence of brakes of gingival inserccion, and good vestibulary extension, making it easier for hygiene and developing esthetics of pacients, besides the recovery the homeostasy of the periodontol.
Key Words - Gingival recession; Shallow vestibulary; Radicular overlap; Labial frenun.
Introdução
Recessões gengivais são patologias freqüentemente encontradas na clínica diária. Porém, sua associação com vestíbulo raso (esta condição altera a fisiologia normal do periodonto, podendo levar a destruição periodontal1-2) e ou freios de inserção gengival ou papilar3 (que afeta a integridade da gengiva marginal, interfere nos métodos de higiene oral e compromete os tratamentos ortodônticos4), torna-se um quadro clínico, na maioria das vezes, com soluções cirúrgicas não satisfatórias.
As cirurgias normalmente indicadas são a frenectomia com enxerto gengival livre e após um período de cicatrização, um posterior deslocamento coronal do mesmo4-5), frenectomia com ou sem enxerto de tecido mole queratinizado (uma nova denominação proposta pela AAP, para o enxerto gengival livre6) e posterior enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Ecse) ou ainda somente um Ecse.
Porém, existem inconvenientes para estas técnicas descritas. A primeira nos leva a diferença de cor que a reposição do tecido queratinizado proporciona, deixando uma estética desfavorável, a segunda, além de também deixar uma estética inadequada (casos em que se coloca enxerto gengival), pode levar a uma diminuição do fundo de vestíbulo, o que acontece também com a terceira técnica, agravada pelo tracionamento da gengiva marginal, feita pelas fibras do vestíbulo, levando ao insucesso7. As cicatrizações de cirurgias periodontais, são melhores com a ausência de freios de inserção gengival ou papilar8 e com a profundidade adequada de vestíbulo1-2. Também não se recomenda a correção de freios e bridas no momento de cirurgias para recobrimento radicular9. Foi preocupado com essas condições, que desenvolveu uma cirurgia em duas fases, trabalhando com Ecse e sua posterior reposição coronal.
Descrição da Técnica
Caso 1
Paciente sexo masculino, 30 anos, gozando de boa saúde, apresentou recessão no elemento 41 de
5,0 mm, com freio de inserção gengival, cuja queixa era exclusivamente estética.
A etiologia estava ligada a má posição dentária, não só do 41, mas de todos os dentes. Porém, o paciente foi categórico em não querer usar aparelho ortodôntico, mediante indicação do mesmo
Após controle de placa, raspagem e motivação, optou-se por realizar a técnica proposta neste estudo, a fim de recobrir raiz, eliminar freio e criar gengiva inserida na região vestibular (V) do 41.
Após assepsia da face e da cavidade oral, procedeu-se à anestesia infiltrativa com adrenalina 1:100.000, pois esta traz uma vasoconstrição adequada, diminuindo o sangramento transcirúrgico.
Com uma lâmina de bisturi 15C, penetrou-se no sulco gengival e delicadamente, com movimentos de mesial para distal, dissecou-se todo o tecido em um retalho parcial, sem realizar qualquer incisão relaxante, abrindo o retalho em forma de envelope10. Esta incisão deve-se limitar somente ao dente envolvido e, após este procedimento, deixa-se a área protegida com uma gase umedecida em soro fisiológico.
Com anestesia de Adrenalina 1:50.000, a fim de melhorar ainda mais a vasoconstrição, realizou-se o bloqueio no palato na região do segundo pré-molar e primeiro molar e a remoção do tecido conjuntivo (TC) mais espesso (em torno de 2,0 mm a 3,0 mm), pois o mesmo será dividido em uma segunda fase cirúrgica.
Este enxerto é então adaptado sob o retalho dividido realizado na região V do 41 (Figura 3) e totalmente coberto por ele. Realizou-se então, a contenção do enxerto, com sutura suspensória, usando fio 5.0 de Nylon.
Após 60 dias, um aumento gengival em espessura é visualizado na área receptora, o que indica o momento para início da segunda fase da cirurgia.
Após anestesia feita com Adrenalina de 1:100.000 realizou-se a raspagem da raiz desnuda com cureta de Gracey 5/6. Logo após, foi aplicado sobre a recessão, um condicionamento radicular com tetraciclina hidroclorada, em consistência de pasta, por cinco minutos e depois lavada com soro fisiológico para remover a acidez do meio. Com este procedimento, removemos raspas de dentina e toxinas bacterianas, expondo as fibras de Sharpey do cemento e dentina, unindo células do enxerto adaptado junto a raiz desnuda11-12.
Com uma lâmina de bisturi 15C, removeu-se o epitélio V, expondo todo o TC enxertado anteriormente. Com duas incisões: mesial e distal do 41, contornou-se e preservou-se toda a papila, deslocando-a através de um retalho dividido, auxiliado por incisões verticais relaxantes, deixando o periósteo e depois as suturando entre si13.
Foram feitas duas incisões verticais (uma mesial, outra distal) e uma incisão horizontal, ligando as duas verticais na sua porção apical, agora somente no TC enxertado, formando a letra “U” (traçado em linhas negras conforme a Figura 6). Este tecido é então dividido no sentido do terço médio para cervical e o reposicionamos a coronal sobre a raiz desnuda. O enxerto foi suturado com fio 6.0 Vycril em torno do dente, a mesial e distal; e as papilas adaptadas sobre o TC reposicionado e com suturas suspensórias de fio de Nylon, foram mantidas em posição (Figura 7). Após 13 meses, foi conseguido uma cobertura radicular favorável, levando em consideração a má posição dentária existente e o freio permaneceu em posição inalterada.
Caso 2
Paciente sexo feminino, 21 anos, com boa saúde, queixou-se de sensibilidade e envolvimento estético na área V do 41.
Ao exame clínico foi verificado agenesia do 31, encontrado freio labial com inserção gengival, fundo de vestíbulo raso, recessão de 5,0 mm e toque prematuro em movimento protusivo, que foi corrigido (Figura 9). Foi então realizada a cirurgia proposta neste estudo, com reposição de TC dividido, sob a raiz desnuda (Figura 10).
Após oito meses, o resultado conseguido foi favorável, com boa cobertura radicular, aprofundamento do vestíbulo e remoção do freio labial.
Caso 3
Paciente sexo feminino 31 anos, com saúde favorável, queixou-se de sensibilidade no elemento 31 (Figura 12)
Ao exame clínico foi verificada recessão generalizada. Devido a este quadro, a paciente foi reeducada, eliminando sua higiene traumatogênica. Seguiu-se todo o protocolo para a técnica proposta neste estudo, diferindo somente pelo tipo de sutura após reposição coronal do TC, que foi em forma da letra “X” (Figura 13). Após doze meses, obteve-se um bom resultado, devolvendo a homeostasia do periodonto.
Discussão
A recessão gengival é uma patologia periodontal com alto índice de incidência, sendo um dos principais fatores de visitas aos consultórios, alcançando 25,6% dos motivos das queixas14. No Brasil, 51,6% da população examinada, possui recessão gengival15 e, possivelmente, há uma prevalência alta de quadros clínicos como os apresentados neste estudo.
Este quadro clínico (associado à presença de freio labial ou gengival, com ou sem a presença de vestíbulo raso, que são agravantes para a solução deste tipo de problema1,4), possui maior freqüência em regiões de incisivos inferiores e em raízes mesiovestibulares de primeiros molares superiores16.
Desenvolveu então a técnica proposta para a solução desta periodontopatia, baseada nas técnicas de retalho reposicionado coronalmente após enxerto gengival livre4-5, retalho reposicionado coronalmente17-18, no Ecse19 e na técnica de envelope10.
Trata-se de uma técnica previsível, devido a combinação de procedimentos consagrados18,20, diferindo na fase de embutimento do TC sob o retalho parcial, com sua total submersão e sua posterior divisão sobre a raiz desnuda. Porém, a quantificação de resultado da cobertura radicular será igual ou inferior aos níveis dos dentes intactos20.
Resultados histológicos em cirurgias para coberturas radiculares, relatam cicatrização de nova inserção11. No entanto, isso não está regularmente ligado a esta conclusão. Possivelmente teremos a mesma condição para esta técnica cirúrgica.
Por se tratar de uma proposta de técnica, sua realização em âmbito de consultório particular e sem estudos longitudinais, seria indicado um controle minucioso, com métodos de avaliação adequados".
Conclusão
1. É uma cirurgia específica, com indicações precisas.
2. A divisão do TC na segunda fase da cirurgia requer uma maior habilidade.
3. Traz resultado clínico favorável, resolvendo em duas fases cirúrgicas o recobrimento radicular, aprofundamento do vestíbulo e eliminação de freio labial de inserções gengival ou papilar.
4. Por se tratar de uma nova técnica cirúrgica, requer estudos minuciosos, tanto clínicos quanto histológicos.
Recebido em: fev/2008
Aprovado em: out/2008
Endereço para correspondência:
Geraldo Muzzi Guimarães
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