Resumo
Estudos recentes mostram que está havendo um aumento do número de doenças crônicas como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. A associação concomitante entre a obesidade visceral e os distúrbios metabólicos como, elevação de triglicérides, redução do bom colesterol HDL, elevação da pressão sangüínea e da glicose em jejum, denomina-se síndrome metabólica, sendo esta considerada a partir do momento em que há a interação de pelo menos três desses fatores. Considerando que a progressão das periodontites está associada a diversos fatores sistêmicos, alguns estudos sugerem haver maior comprometimento periodontal em pacientes portadores dessa síndrome. Assim sendo, propomo-nos a realizar uma revisão da literatura, no intuito de melhor elucidar uma possível relação entre a doença periodontal e a síndrome metabólica.
Unitermos - Síndrome metabólica; Doenças periodontais; Diabetes mellitus; Obesidade; Doenças cardiovasculares.

Abstract
Recent studies show that there is an increase of the cases of chronic diseases such as obesity, diabetes and cardiovascular diseases. The concomitant association between visceral obesity and metabolic disorders such as elevation of triglycerides, reducing the good HDL cholesterol, high blood pressure and fasting glucose, it characterizes the metabolic syndrome that can be considered when there is the interaction of at least three of those factors. Considering that the progression of the periodontitis is associated to several systemic factors, some studies suggest to be larger the periodontal compromising in patients with this syndrome. Thus, the purpose of this study was to carry out a literature review to elucidate the possible relationship between the periodontal disease and the metabolic syndrome.
Key Words - Metabolic syndrome; Periodontal diseases; Diabetes mellitus; Obesity; Cardiovascular diseases.

Introdução
No decorrer da última década, um grande número de evidências científicas tem sugerido haver uma associação entre as infecções orais e as doenças sistêmicas. Doenças crônicas como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e fatores de risco como tabagismo, estresse, sedentarismo e alimentação inadequada, têm contribuído significativamente para o crescimento da morbidade na população adulta mundial1. Devido a periodontite também ser uma infecção crônica que produz  uma resposta inflamatória local e sistêmica, não é surpreendente o grande número de estudos que tentam verificar a relação entre as doenças periodontais e as manifestações sistêmicas2.
Alguns trabalhos têm demonstrado que a deposição de gordura na região abdominal (obesidade visceral) é um grave fator de risco cardiovascular, além de atuar na homeostase glicose-insulina, na hipertensão, dislipidemias, dentre outros. A associação concomitante entre obesidade centralizada e distúrbios metabólicos (elevação de triglicérides, redução do bom colesterol HDL, elevação da pressão sangüínea e da glicose em jejum) tem sido cada vez mais comum nos dias atuais3. Se houver a associação de pelo menos três dos cinco distúrbios metabólicos supracitados, a síndrome metabólica já está caracterizada3-5. Essa síndrome também pode ser caracterizada pela presença de condições inflamatórias, microalbuminúria  e hipercoagulabilidade.
Há várias pesquisas na área médica sobre essa síndrome6-8, porém as pesquisas na área da medicina periodontal são muito recentes. Ainda há poucos estudos que investigaram a relação entre a síndrome metabólica e a doença periodontal; no entanto, a maioria dos autores sugere haver maior prevalência de periodontites quando da presença de alguns fatores associados a essa síndrome5,9-12. Assim sendo, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão dos estudos existentes, no intuito de melhor elucidar a relação entre a síndrome metabólica e a doença periodontal.

Revisão da Literatura
Síndrome Metabólica (SM)
O conceito de síndrome pode ser definido como “conjunto de sinais ou sintomas que caracterizam uma doença” e metabolismo é o “conjunto dos processos químicos pelos quais se mantém a vida”13. Dessa forma, a SM pode ser definida como uma associação concomitante entre alguns distúrbios metabólicos14.
O estudo da síndrome metabólica tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde7. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)14, Tabela 1, e com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III)15, Tabela 2, a síndrome metabólica representa a combinação de pelo menos três dos cinco distúrbios metabólicos, dentre eles, a obesidade centralizada, a elevação de triglicérides, a redução do bom colesterol – HDL, a elevação da pressão sangüínea e da glicose em jejum. Pela simplicidade e praticidade, a definição proposta pelo NCEP-ATP III15 é a recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica(I-DBSM)16. Outro ponto a ser considerado e que, futuramente, poderá influir no critério de diagnóstico da síndrome metabólica, é o ponto de corte proposto pela American Diabetes Association17, a qual recomenda que o diagnóstico da glicose de jejum seja alterado de 110 mg/dl para 100 mg/dl.
Diferenças nos antecedentes genéticos, na dieta, nos níveis de atividade física, na idade populacional e no gênero, podem influenciar a prevalência dessa síndrome7. Estudos realizados mostram sua alta prevalência em adultos norte-americanos, variando entre 27% e 40%8, sendo que esta ocorrência aumenta em pessoas com idade ≥ 60 anos6. Na Grécia, há um elevado consumo de lipídios e alta ingestão de proteínas (cerca de 40%), o que propicia o desenvolvimento da obesidade. Verificou-se altos índices de participantes obesos (72%), com hipertensão arterial (66%), elevado triglicérides (62%) e baixo nível de colesterol HDL (bom colesterol), o que poderá anteceder uma epidemia de doenças cardiovasculares nos anos vindouros18.
Dados representativos da prevalência da SM na população brasileira, praticamente não existem. O que podem ser encontrados são estudos realizados em populações com características específicas, tais como a população de imigrantes japoneses. A população nipo-brasileira apresentou elevada prevalência da síndrome (57%) e de seus componentes, isto é, intolerância à glicose (69,5%), dislipidemia (66% com hipertrigliceridemia e 31,2% com HDL colesterol diminuído), obesidade centralizada (42,4%) e hipertensão arterial (56,8%)19. Contudo, dados epidemiológicos, enfatizam que a SM é um problema cada vez mais freqüente em todo o mundo20.

Síndrome Metabólica (SM) e Doença Periodontal
Existem poucos estudos na literatura que abordam uma possível associação entre as periodontites e a SM. Dentre todos os componentes envolvidos, apenas o diabetes mellitus é considerado um definitivo fator de risco à doença periodontal, enquanto outros como a dislipidemia e a obesidade têm sido descritos como tendo uma possível correlação com a doença periodontal1.
Sabe-se que a periodontite é uma doença infecciosa crônica que afeta os tecidos de suporte dos dentes, ocasionando perda do osso alveolar, cemento e ligamento periodontal; porém, esta só ocorre quando a agressão microbiana e a resposta do hospedeiro são alteradas, para um ou outro lado, podendo mudar a etiologia, extensão, o curso e a resposta ao tratamento periodontal21.
Uma maior prevalência de periodontite foi verificada nos indivíduos com alta densidade de lipoproteína (concentração colesterol <60 µg/dl), sugerindo que a doença periodontal é agravada por algumas condições associadas à obesidade, tais como dislipidemia e resistência à insulina22. Sugere-se que essa relação possa ser estabelecida, devido ao tecido adiposo secretar citocinas pró-inflamatórias na corrente sangüínea, o que promoveria uma maior progressão das periodontites crônicas já estabelecidas20. Apesar da hipótese da relação entre a obesidade e a doença periodontal, esta ainda não é considerada um fator de risco comprovado, já que tanto a obesidade quanto as periodontites, são estados inflamatórios crônicos que se associam a várias outras doenças sistêmicas23. Dessa forma, o agrupamento de diversas doenças sistêmicas pode contribuir ainda mais para a destruição periodontal, acentuando o processo inflamatório e acelerando a perda de inserção2.
Outros autores9,11 também relacionam a possibilidade de que as doenças periodontais sejam fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento de condições sistêmicas, como a resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, obesidade e dislipidemias. Apesar de pesquisas apresentarem uma maior prevalência de síndrome metabólica em indivíduos com periodontites, quando comparados aos indivíduos controle (sem periodontites), essa associação não foi estatisticamente significativa. No entanto, é plausível admitir que a agregação dos elementos da síndrome metabólica possa estar associada a um aumento crônico do risco de complicações macro e microvasculares24. Pacientes com periodontite severa apresentam um infiltrado inflamatório leucocitário, devido ao aumento no número de neutrófilos e linfócitos circulantes, refletindo um possível processo inflamatório sistêmico crônico. Além disso, estes indivíduos mostram um estado metabólico caracterizado por níveis diminuídos de HDL, níveis elevados de LDL (colesterol ruim) e moderada resistência à insulina25.
Investigou-se a relação entre doença periodontal e fatores relacionados, como pressão arterial e níveis de colesterol LDL em japoneses, porém não foi possível determinar se a síndrome metabólica desempenha um papel crucial na progressão da doença periodontal24. De acordo com pesquisas, pacientes com obesidade e diabetes tipo 2 (ambos componentes da síndrome metabólica) parecem ser muito sensíveis às periodontites2.

Discussão
Um conjunto de fatores de risco, identificado como síndrome metabólica, é caracterizado por sinais clínicos como hipertensão arterial, sobrepeso, obesidade abdominal, aumento de triglicérides, diminuição do HDL colesterol, tolerância reduzida à glicose e diabetes mellitus tipo 2. Estes fatores são freqüentemente encontrados em indivíduos com essa síndrome21,26. O aumento da incidência da síndrome metabólica está relacionado à atual epidemia de obesidade e diabetes27.
Vários grupos tentaram desenvolver e unificar uma definição para essa síndrome. A mais amplamente aceita é a sugerida pela Organização Mundial da Saúde14, ou seja, síndrome metabólica. O grupo europeu para o estudo da resistência à insulina e o grupo do programa de educação nacional do colesterol nos EUA15, também propuseram outras definições. Apesar do conflito de denominações, todos os grupos concordam quanto aos principais componentes da síndrome; no entanto, fornecem diferentes critérios clínicos para identificar um tal agregado21.
Diversos estudos relatam haver uma tendência para o aumento da prevalência da síndrome metabólica na população. Observa-se que 24% dos adultos com idades entre 20 e 70 anos apresentam componentes da síndrome metabólica, e esta prevalência atinge mais de 40% dos indivíduos com idade acima dos 60 anos22,28. Apesar da sua ocorrência se elevar com o aumento da idade, nota-se que está cada vez mais comum entre os adultos jovens26. Em  ambos os sexos, a prevalência de obesidade aumentou com o envelhecimento, porém mais dramaticamente em homens11; entretanto, algumas pesquisas demonstram uma maior prevalência no gênero feminino8,27.
Alguns autores argumentam que o fator de risco mais comum de desenvolvimento da síndrome metabólica é a obesidade associada à hipertensão ou dislipidemia, o que é observado em 50% dos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e em 10%-20% dos indivíduos com tolerância normal à glicose7,27. Por outro lado, outro autor21 mencionou que a associação com a hipertensão é fraca e varia consideravelmente de uma população para outra.
No ramo da Periodontia, alguns estudos associam uma maior prevalência e severidade da perda de inserção periodontal com o avanço da idade11, no entanto, a doença periodontal apresenta um caráter multifatorial, podendo ser influenciada por uma grande variedade de determinantes, incluindo-se características do indivíduo, fatores sociais, comportamentais, sistêmicos, genéticos, composição microbiana do biofilme dental, dentre outros fatores de risco19.
Dentre todos os elementos que compõem o diagnóstico para a  síndrome metabólica (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade abdominal, redução da tolerância à glicose e diabetes), apenas o diabetes mellitus apresenta-se como fator de risco comprovado para a doença periodontal1. Estes estudos sugerem que o diabetes está significativamente associado, com um aumento na ocorrência e progressão das periodontites. Outro aspecto importante, é que pacientes diabéticos insulino-dependentes apresentam gengivite com maior freqüência em relação aos pacientes saudáveis. Embora a gengivite raramente evolua para periodontite, a inflamação gengival é evidente nestes pacientes29.
Por outro lado, estudos recentes vêm indicando haver relação entre a obesidade (um dos fatores da síndrome metabólica) e a doença periodontal. A inter-relação entre essas duas patologias está baseada no fato de haver uma alteração da resposta imunológica, causada principalmente pelo aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. A produção sistêmica dessas substâncias promoveria um processo inflamatório crônico nas estruturas periodontais9,11,19, no entanto, os estudos que tentam associar essas duas patologias ainda são controversos1. Do ponto de vista clínico, algumas pesquisas demonstraram a perda de inserção, como identificação de experiência anterior de doença periodontal em pacientes obesos, sendo o parâmetro mais adequado para determinar a associação entre as doenças30. Embora pesquisas mostrem evidências quanto à predisposição do obeso à doença periodontal, os mecanismos envolvidos neste processo permanecem ainda desconhecidos19.
A maioria dos estudos sugere ser a obesidade um fator de risco às doenças periodontais, porém esta ainda não é considerada como um fator de risco comprovado, já que tanto a obesidade quanto as periodontites são estados inflamatórios crônicos que se associam a várias outras doenças sistêmicas. Além do mais, há escassez de estudos clínicos controlados e randomizados que avaliem a resposta do indivíduo obeso ao tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico. Também há necessidade de estudos transversais e longitudinais em vários países, inclusive no Brasil, a fim de constatar a real relação entre a obesidade e a doença periodontal em diferentes populações23.
Há a possibilidade de que as doenças periodontais sejam fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento de condições sistêmicas, como a resistência à insulina,  diabetes mellitus tipo 2, obesidade e dislipidemias. Apesar de pesquisas apresentarem uma maior prevalência de síndrome metabólica em indivíduos com periodontites, alguns estudos demonstraram que essa associação não foi estatisticamente significativa9,11.
Pacientes com obesidade e diabetes mellitus do tipo 2 (ambos componentes da síndrome metabólica), parecem ser muito sensíveis à doença periodontal. A periodontite, por sua vez, parece fortemente influenciar a fisiopatologia do diabetes tipo 2 e aterosclerose vascular. Baseado nos fatos acumulados até a presente data e nas hipóteses derivadas, propõe-se que a doença periodontal seja considerada como parte integrante da síndrome metabólica9. Em contrapartida, muitos estudos buscam a associação entre os diversos fatores sistêmicos e as doenças periodontais, mas a definição da doença síndrome metabólica relacionada à periodontia, ainda não tem sido encontrada na literatura1.
Pesquisas também verificaram a associação entre inflamação periodontal e o metabolismo de lipídios. Verificou-se que os indivíduos com periodontites,  apresentavam uma considerável diminuição no nível de HDL (bom colesterol), quando comparado ao grupo controle. Essas diferenças eram mais marcantes com a presença da doença periodontal generalizada22. Pacientes com periodontite severa apresentam um infiltrado inflamatório leucocitário, devido ao aumento no número de neutrófilos e linfócitos circulantes, refletindo um  possível processo inflamatório sistêmico crônico.   Além disso, estes indivíduos mostram um estado metabólico caracterizado por níveis diminuídos de HDL, níveis elevados de LDL (colesterol ruim) e moderada resistência à insulina25.
Em outro estudo24 investigou-se a relação entre doença periodontal e fatores relacionados, como pressão arterial e níveis de colesterol LDL em japoneses, porém não foi possível determinar se a síndrome metabólica desempenha um papel crucial na progressão das periodontites. Sugere-se estudos mais abrangentes a fim de verificar o papel da alimentação e do estilo de vida relacionado aos fatores de progressão das doenças periodontais. Outro autor2 afirma que a doença periodontal é um verdadeiro fator de risco para a doença sistêmica e a iniciação ou progressão destas condições médicas podem ser reduzidas pelo tratamento periodontal.
É bem documentado que muitas condições sistêmicas podem afetar a cavidade oral. Em contraste, a teoria de que condições orais podem afetar negativamente a saúde sistêmica, permanece, em grande parte, especulativa. Não obstante, representam uma nova área de pesquisas que tem um longo alcance clínico e implicações de saúde pública2. Especialmente, na relação dos componentes da síndrome metabólica (obesidade, pressão arterial, dislipidemias, resistência à insulina e diabetes) com a doença periodontal, há um grande campo científico ainda a ser descoberto. O importante é que o delineamento das pesquisas clínicas seja bem executado, a fim de gerar evidências científicas realmente confiáveis. Sugere-se a realização de estudos clínicos transversais e longitudinais randomizados para suportar tais evidências.

Conclusão
Há evidências de que os componentes da síndrome metabólica têm relação com o aumento da prevalência e progressão das doenças periodontais. Dentre todos os componentes da síndrome, o diabetes mellitus é o único fator de risco comprovado que possui estreita relação com as periodontites; porém, a obesidade  tem surgido como um potencial fator de risco às doenças periodontais. Apesar das evidências sugeridas, a definição da síndrome metabólica como doença relacionada à Periodontia, ainda não é comprovada cientificamente.

Recebido em: mai/2008
Aprovado em: set/2008

Endereço para correspondência:
Elizangela Partata Zuza
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