Resumo
O presente trabalho constitui-se de uma revisão da literatura, apresentando uma mudança de paradigma da prática odontológica, pautada no binômio pessoa-pessoa e emerge, através da engenharia de computação, para uma atuação, orientada a distância. Para tal o texto parte da gênese do diagnóstico, perpassa pela importância de evolução do diagnóstico radiológico por imagem como precursora da teleodontologia; explicita os usos da Biotecnologia aplicada à Odontologia, através da teleodontologia na prática e as implicações da difusão da telessaúde nessa práxis.
Unitermos - Diagnóstico; Raios-x; Teleodontologia.
Abstract
The present article aim to present a literature review, a new paradigm of dentistry of dentistry care, that before was only based in dentistry and patients, now through, can be oriented by distance. The article summarized the role of the evolution of the radiology diagnosis as the basis of the teledentistry as well the implications of the diffusion of the telemedicine/teledentistry in the health practice, with emphasis in dentistry.
Key Words - Diagnosis; X- rays; Teledentistry.
Introdução
Hipócrates foi o primeiro a usar a palavra diagnóstico, que significa discernimento, formado pelo prefixo dia, através de, em meio de + gnosis, conhecimento. Diagnóstico, portanto, é discernir pelo conhecimento. No século 19 a semiótica foi enriquecida pela descrição de sintomas e sinais característicos de muitas doenças e pela idealização de manobras e técnicas especiais de exame. Centenas de sinais identificadores de doenças foram descritos, os quais passaram a ser conhecidos pelos nomes de seus descobridores. Os médicos do século 19 primavam pelo apuro da observação clínica. A instrumentalização do médico teve início no século 19 com a invenção do estetoscópio por Laennec em 1816. A tecnologia médica propriamente dita só se desenvolveu no decorrer do século 20, com o diagnóstico por imagens.
Com a descoberta dos raios-x um grande impacto ocorreu, tanto nos meios científicos quanto entre os leigos. Sentia-se que algo de extraordinário fora descoberto e previa-se uma nova fase para a medicina, o que efetivamente ocorreu. Nos últimos anos assistimos novas conquistas da tecnologia médica, com a introdução dos raios laser, dos computadores, da robótica, da manipulação genética, da clonagem de seres vivos. Todo este avanço tecnológico mudou a face da área da saúde, seduzindo profissionais de saúde e pacientes pela exatidão e segurança, obviamente não afastando o componente subjetivo, o histórico clínico (a anamnese), que se obtém nas relações. Com elevada exatidão e aplicabilidade em quase todas as especialidades odontológicas, a biotecnologia revolucionou o pensamento atual e é considerada por muitos profissionais e pesquisadores como um marco na Odontologia contemporânea.
O presente trabalho se justifica, diante da necessidade do conhecimento das reais limitações dos cirurgiões-dentistas em fazer uso de uma tecnologia de ponta, segura e facilitadora em termos de diagnósticos e precisão técnica.
Evolução da radiologia como precursora da teleodontologia
Desde 1895, quando o físico alemão Wilhelm Conrad Röntgen descobriu os raios-x, sua aplicação nos distintos setores da saúde, como a Medicina e a Odontologia, promoveram um importante salto de qualidade na clínica diária, no direcionamento da terapêutica, uma vez que propiciou expressivo auxílio na obtenção dos diagnósticos. Poucos anos após a descoberta dos raios-x, a maioria das técnicas radiográficas odontológicas intrabucais e extrabucais já estavam estabelecidas. Nos anos 1950, com o desenvolvimento da radiografia panorâmica, surgiram novas aplicações dos raios-x na Odontologia. Mesmo sem a conquista de nitidez adicional, a panorâmica foi um grande avanço para o diagnóstico, devido a sua abrangência.
Após a invenção da tomografia computadorizada, nos anos 1970, vários métodos de produção de imagens foram desenvolvidos e a aquisição e análise de imagens digitais de raios-x passaram a formar a base do campo chamado radiologia digital. Atualmente, a radiologia, associada aos avanços na área da informática, levou a uma tendência para a geração de imagens digitais, com a tão almejada conquista da terceira dimensão com nitidez. A tomografia computadorizada Cone-beam (CBCT, feixe cônico) introduziu a terceira dimensão na Odontologia. A CBCT permite a visualização de uma imagem tridimensional, onde um novo plano é adicionado: a profundidade, proporcionando imagens de alta nitidez, nas três dimensões, com baixa dose de radiação e por ter aplicação clínica com elevada exatidão pode ser utilizada em quase todas as áreas da Odontologia: Cirurgia, Implantodontia, Ortodontia, Endodontia, Patologia, Dentística, Prótese, Periodontia, Distúrbio Temporomandibular1-3 .
Radiografias convencionais versus Radiografias digitais
A radiologia digital é um recurso tecnológico poderoso, na melhoria dos diagnósticos, pelo uso de ferramentas dos softwares, apresentando como uma das vantagens, a redução no tempo de exposição aos raios-x e, conseqüentemente, na dose de radiação recebida pelo paciente. O arquivamento digital, transmissão de imagens a distância, discussão virtual dos casos e troca de experiências não tem o limite físico neste tipo de aquisição. A diferença básica da radiologia digital para a radiografia convencional está no uso de sensores no lugar dos filmes radiográficos, reduzindo-se o tempo de exposição, tempo de atendimento e dose de radiação. O diagnóstico é favorecido pelo uso de softwares de manipulação que contam com ferramentas de contraste e densidade dos tons de cinza, de pseudocolorização, no qual estruturas têm cores variadas em função da sua maior ou menor densidade, de relevo, de negativo e outros recursos que favorecem o aumento do detalhe da imagem. Esse conjunto de recursos possibilita maior resolução espacial do que os filmes convencionais e justifica a melhoria no diagnóstico de lesões incipientes feitas digitalmente1 .
A revolução da Biotecnologia aplicada à Odontologia
A radiologia digital foi um avanço grandioso, mas a tomografia Cone-beam representa um marco para uma prática odontológica diferenciada. Através desse exame, o cirurgião-dentista recebe o laudo juntamente com as imagens que podem estar impressas em papel ou filme, com os cortes mais representativos e reconstruções tridimensionais e um CD com todos os cortes obtidos a partir do volume original. Softwares para a visualização dos exames tridimensionais podem ser instalados no computador do cirurgião-dentista ou serem executáveis a partir do CD, enviado pelo centro de radiologia, para ser manipulado pelo próprio cirurgião-dentista com as imagens do paciente. Assim, o profissional tem acesso à navegação dos três planos do espaço, na forma de fatias, possibilitando ao profissional navegar pelo volume e em todos os planos do espaço ou ainda com reconstrução do volume; permitindo também aplicar zoom, além de fazer suas próprias mensurações, explicar o plano de tratamento ao paciente, realizar cirurgias virtuais e consultar colegas via internet. A partir desta premissa a radiologia digital pode ser considerada uma realidade, gerando modificações na forma de atuação do cirurgião-dentista1-4.
Telemedicina/Teleodontologia
Telemedicina é a combinação da tecnologia de comunicação e a criação de inovadores softwares de computação, para armazenar, monitorar e interpretar sinais vitais dos pacientes e permite via tela de computador, diagnosticar e orientar no tratamento do mesmo seja na sua residência ou fora das áreas convencionais de tratamento, tais como hospitais, centros de saúde, clínicas e consultórios médicos. Essa forma de atuação está atraindo uma grande escala populacional, o que vem acarretando aumento da demanda dessa facilidade de tratamento5-6. Revisões sistemáticas da literatura apontam que de 55 estudos selecionados, a partir de 612 encontrados na literatura, avaliaram o custo/beneficio da intervenção da telemedicina como positiva. Desses 55 estudos, 44%, justificaram a inclusão da telemedicina baseada na sua qualidade, 83% obtiveram somente a uma comparação de custos e 295 avaliaram o nível de utilização dessa política, em comparação a organização do atendimento médico-odontológico convencional, levando alguns autores a acreditarem que ainda não existe suficiente evidência de que a política da telemedicina apresenta melhor custo/benefício do que o sistema convencional, que além de tudo é mais humanizado7-8.
A teleodontologia é um campo relativamente novo, que combina a tecnologia de comunicação e os cuidados dentários. A teleodontologia, ao mesmo tempo que é uma prática de atuação, é uma política governamental, para dar acesso aos menos favorecidos economicamente e residentes em áreas mais remotas. Ela emerge da fusão da prática odontológica com a tecnologia e pode se apresentar de duas formas. A primeira como uma consulta em tempo real ou em armazenamento para discussão, elaboração de diagnóstico e plano de tratamento entre dois cirurgiões-dentistas em pontos distantes. A consulta em tempo real, na teleodontologia foi primeiramente praticada por Army em 1994, que foi objeto de consulta por dois outros cirurgiões-dentistas ao mesmo tempo, cada um deles localizados em cidades distantes. Desde então, várias instituições, organizações e universidades, começaram a praticar a teleodontologia com diferentes graus de sucesso. O projeto de teleodontologia do “Children’s Hospital Los Angeles” associado a Clínica Odontológica Móvel da University of Southern California’s, são uma referência nessa forma de atuação, levando acesso as crianças de áreas rurais remotas na Califórnia. O projeto é composto de três fases: Fase I - Envolve o estabelecimento e organização de uma rede de teleodontologia; Fase II - Possibilita consultas e tratamento ortodônticos; e Fase III - Expande a rede, abrindo espaço para a entrada de outras especialidades, ofertando cuidados odontológicos especializados a crianças com grandes necessidades em áreas remotas9.
A teleodontologia vem sendo aprimorada desde 1994 como um método que permitiria aos profissionais da Odontologia e áreas afins a se comunicar com os outros apesar da longa distância, permitindo um olhar múltiplo, que viria a colaborar em decisões de tratamento, beneficiando o paciente. A teleodontologia pode ser utilizada em larga escala em comunidades das áreas rurais, aumentando o acesso dos pacientes a especialistas, diminuindo o custo relacionado a deslocamento e pagamento de honorários de consultas especializadas, via vídeo conferência em tempo real. Com o aumento crescente da mídia digital nos consultórios dentários, a teleodontologia tende a se alastrar como política de acesso e consultas para orientação aos clínicos a cerca de procedimentos especializados. No Brasil, tal possibilidade, passa a ser vislumbrada a partir da política Nacional do homem virtual, lançada pelo Ministério da Ciência e Tecnologia, abrindo novos horizontes ao tratamento odontológico10.
A maioria dos cirurgiões-dentistas e educadores nesta área ainda estão na sua maioria despercebidos de que a teleodontologia pode ser utilizada não somente para aumentar o acesso ao cuidado odontológico, mas também para educação odontológica. A teleodontologia na educação pode ser dividida em duas características majoritárias: auto-instrução e videoconferência interativa; entretanto, a última permite um feed backmais rápido. Ambos os métodos são largamente utilizados com sucesso. Além disso, o tipo de rede de conectividade, acelera o acesso a informação, e como todo profissional necessita de educação continuada, ele pode escolher o método que menos o distancia geograficamente do seu consultório, Estado ou país, diminuindo os custos de se estar presencialmente em um evento fora de sua cidade11-12.
Como implicações clínicas, a teleodontologia permite estender o cuidado com o paciente em áreas remotas, como as áreas rurais a um custo razoável e oportuniza educação continuada, tanto para estudantes de Odontologia quanto para cirurgiões-dentistas13.
Áreas rurais onde residem populações com baixas rendas per capita, isolamento social e falta de profissionais da área de saúde e especialistas para assistência, a telemedicina e a teleodontologia possibilitam minimizar esse quadro, criando para o próximo milênio, novas oportunidades para atendimento médico-odontológico nas áreas rurais14.
Os estudos sobre a prática odontológica na era da teleodontologia examinam seus aspectos legais e direcionam para um potencial expoente de crescimento de acesso de tratamento odontológico versus o decréscimo dos custos com os mesmos. Como tanto a telemedicina, quanto a teleodontologia são campos relativamente novos, a tecnologia ainda não progrediu para todos de forma uniforme, além de não se poder garantir em áreas remotas que haja alguma falha técnica que interrompa a consulta dentária. Apesar desses problemas, os potenciais da telemedicina e da teleodontologia são infinitos. O aumento do acesso a consulta odontológica e a diminuição dos custos são as duas maiores vantagens que irão pressionar para que a telemedicina e a teleodontologia, venham a se integrar definitivamente na Medicina e na Odontologia15.
Apesar da telemedicina/teleodontologia serem consideradas resolutivas sua difusão permanece baixa, devido à resistência dos profissionais das áreas da saúde, o que pode ser uma barreira à sua implementação. Devendo-se iniciar pela compreensão dos fatores que podem influenciar sua aceitação pela classe médica-odontológica. A utilização da tecnologia de telemedicina/teleodontologia evidenciou sua importância, bem como a necessidade da integração dessa tecnologia nos serviços. Entretanto, existe a necessidade da interação entre os profissionais e essa nova forma de atuar. Uma vez que a telemedicina, não vem substituir a figura presencial do médico-dentista de forma integral, elas são consideradas estratégias adicionais. A telemedicina/teleodontologia devem ser ministradas como disciplinas na graduação para familiarizar os futuros profissionais de saúde com mais esta ferramenta16.
Implicações da difusão da telessaúde
A diversidade de serviços que podem ser ofertados através da telessaúde é crescente, tanto em termos da indústria de tecnologia, quanto ao que tange sua credibilidade científica17. O crescente uso da telemedicina em Cardiologia pediátrica, em Oncologia e em Odontologia, vem direcionando novas pesquisas, assim como o surgimento de diversos softwares para atuar nesta área, captando medidas, imagens e enviando, em tempo real, em rede.
Os programas de telessaúde não são isolados, mas localizados em grandes centros geográficos, econômicos, políticos e de grande relevância na área de saúde, interligados em rede a áreas rurais ou de difícil acesso7. Além disso, a teleodontologia, via a teleradiografia, possibilita o envio de imagens em tempo real dos centros de radiologia para o cirurgião-dentista (CD), que através dos softwares de diagnóstico, realiza o diagnóstico em conjunto com o radiologista e/ou outro CD, obtendo um planejamento rápido e preciso para o tratamento. Entrevistas com médicos têm demonstrado que a telessaúde também pode modificar os papéis e responsabilidades dos profissionais de saúde. Apesar do, ainda, baixo impacto de utilização da telessaúde, essa ferramenta vem expressando um grande impacto na prática clínica. Para aumentar a utilização da telessaúde é necessário dar poder de conhecimento aos profissionais de saúde do funcionamento dos softwares e vencer as barreiras pertinentes a fobia ao novo4-6,10,15.
Conclusão
1. A teleodontologia emergiu da combinação da prática dental e da tecnologia de telecomunicações associadas à internet.
2. Permite colaboração entre múltiplos profissionais, diagnosticando e elaborando plano de tratamento em conjunto, mesmo estando em locais distantes, podendo ser utilizado em comunidade rurais diminuindo, assim, o tempo de consultas e locomoções de especialistas.
3. As vídeoconferências e armazenamento de dados, assim como protocolos de procedimentos clínicos, são os usos mais freqüentes da teleodontologia. A teleodontologia será amplamente utilizada pelo aumento da mídia digital e pressão convergente do mercado, ou seja, dos pacientes e da indústria.
4. A teleodontologia é um campo relativamente novo, que necessita, como as demais tecnologias, de apoio a profissão e mais estudos científicos. Entretanto, é uma área com potencial infinito e o cirurgião-dentista precisa estar atento às mudanças que acarretaram na sua prática do dia-a-dia.
Recebido em: set/2008
Aprovado em: out/2008
Endereço para correspondência:
Sonia Groisman
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