Resumo
O paciente transplantado renal, que durante a terapia imunossupressora apresenta-se mais suscetível às infecções oportunistas, é considerado um paciente que requer cuidados odontológicos especiais. Algumas alterações bucais e sistêmicas podem estar presentes em decorrência da terapia imunossupressora empregada. A ciclosporina A tem sido a droga imunossupressora mais utilizada e diversas alterações bucais e sistêmicas são decorrentes da sua administração. Dentre os efeitos colaterais bucais da ciclosporina A, a hiperplasia gengival medicamentosa é a mais comum. O objetivo deste trabalho foi apresentar as condutas inerentes ao atendimento odontológico no paciente transplantado renal, os protocolos de conduta odontológica e os aspectos quanto à condição sistêmica do paciente, às quais o cirurgião-dentista deverá estar familiarizado. Foram descritos ainda os aspectos clínicos, etiopatogenia e tratamentos empregados da hiperplasia gengival medicamentosa, já que esta lesão propicia o acúmulo de biofilme dentário, favorecendo a instalação de doenças periodontais.
Unitermos - Transplante renal; Ciclosporina; Hiperplasia gengival medicamentosa; Tratamento odontológico.

Abstract
The kidney transplanted patient, who during the immunosuppressant therapy, is more susceptible to the opportunist infections, is considered a patient who requires special care in dentistry. Several oral and systemic alterations may be present, because of the immunosuppressant therapy used. The cyclosporine A has been the immunosuppressant drug most used, and several oral and systemic alterations may result from its administration. Among the oral collateral effects of the cyclosporine A, the gingival overgrowth is the commonest. The purpose of this article was to discuss the management inherent to the dentistry care in the kidney transplanted patient, presenting management dentistry protocols and dentistry care, and broaching aspects regarding to the systemic patient conditions and which the dentist must be familiarized. The clinical aspects, etiopathogenesis and treatments of the gingival overgrowth were described, since this lesion propitiates the dental plaque accumulation, promoting the installation of periodontal diseases.
Key Words - Kidney transplant; Cyclosporine; Medicamentous gingival hyperplasia; Dentistry treatment.

Introdução
A possibilidade da infecção pós-transplante (maior nos primeiros seis meses após a cirurgia), é uma das complicações mais prevalentes nos pacientes transplantados renais, sendo porém, minimizada pela administração profilática de antibióticos. A rejeição do órgão transplantado é a principal complicação, mas a instituição de drogas imunossupressoras vem reduzindo esta taxa, aumentando e melhorando a qualidade e a expectativa de vida destes pacientes1,2-12.
Várias drogas vêm sendo administradas, embora a ciclosporina A seja a mais utilizada, isolada ou em associações com outras drogas imunossupressoras, como a prednisolona e a azatioprina1,5-6,8-9,11,13. Trabalhos mais atuais vêm pesquisando outras drogas imunossupressoras utilizadas em novos protocolos, como o tacrolimus (FK506) e o micofenolato mofetil4,8,10.
A ciclosporina exerce uma ação seletiva no sistema imune, bloqueando a síntese e liberação de algumas interleucinas (IL-2 e IL-1β) e estimulando outras (IL-6), prevenindo a amplificação das respostas das células T contra o antígeno estranho. Alterações na função das células T associadas com o número aumentado de macrófagos e o acúmulo de matriz extracelular no tecido conjuntivo têm uma relação inicial às respostas hiperplásicas da gengiva, causando a hiperplasia gengival6,10,14. Dentre seus efeitos colaterais sistêmicos estão a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hipertensão, hipertricose, alterações gastrintestinais (náusea, vômito e ulcerações pépticas), aumento da suscetibilidade às infecções oportunistas e infecções no trato urinário1,4-11. Ainda foram citadas cistite, encefalite, pneumonia, infecção por citomegalovírus, anemia, problemas de sangramento, ginecomastia, linfoma e fibrose pulmonar1,5-6. Na cavidade bucal, podem ser encontradas leucoplasias pilosas, infecções virais (herpes simples) e fúngicas (candidose), e o aumento da incidência de neoplasias malignas (linfoma, carcinoma epidermóide, sarcoma de Kaposi)5-6,8. Indubitavelmente, o efeito colateral bucal mais freqüente é a hiperplasia gengival medicamentosa (Figura 1) e, conseqüentemente, o agravo de doenças periodontais1,3,4,6-10,15-16. Considerado um paciente suscetível pela condição de imunossupressão, algumas destas doenças podem desenvolver riscos ao paciente transplantado.
Em decorrência de outras alterações que acometem o paciente transplantado, particularmente o renal, algumas drogas são administradas, como anti-hipertensivos (nifedipina), diuréticos (clortalidona), anti-agregador plaquetário (ácido acetil salicílico), antiulceroso (ranitidina), diversos antibióticos, antifúngicos (nistatina) e anti-herpético (aciclovir)2,4,8,11,14.
A proposta deste trabalho foi discutir as condutas inerentes ao atendimento odontológico no paciente transplantado renal, apresentando um protocolo de conduta odontológica referente à condição sistêmica do paciente.

Discussão
• Atendimento odontológico ao paciente transplantado renal
O paciente transplantado renal é considerado suscetível às infecções oportunistas, em decorrência da resistência reduzida do hospedeiro pela terapia imunossupressora1,6,9,12. Desta forma, o tratamento odontológico deve primar pela eliminação de focos infecciosos da cavidade bucal, realizando um condicionamento prévio1,6,9,12-13. A microbiota indígena com pequeno ou sem significado patológico no indivíduo normal, torna-se oportunista e pode causar infecções fatais nos indivíduos imunossuprimidos6,12-13. Estas infecções oportunistas geram o risco tanto ao transplante, quanto durante a fase de hemodiálise13. Assim, é imperativa a eliminação de focos infecciosos antes mesmo da cirurgia do transplante, durante a fase de tratamento da insuficiência renal, na qual normalmente é realizada a hemodiálise. A eliminação destes fatores de risco minimizará a possibilidade de infecção após o transplante renal1,6-7,13.
Durante o atendimento, os protocolos de biossegurança devem ser rigorosamente aplicados, pois foi citada a freqüência de hepatites B e C e infecção pelo HIV, causadas pela transfusão durante a cirurgia do transplante renal6.
Na fase imediata pós-transplante, os procedimentos odontológicos eletivos não estão indicados e devem ser protelados. Após esta fase, que é determinada pelo médico, sem que haja risco de rejeição do transplante, iniciam-se os procedimentos odontológicos1,6.
Antes da intervenção odontológica, o contato com o médico nefrologista é condição sine qua non, pois o paciente transplantado renal apresenta várias alterações sistêmicas6,13. O cirurgião-dentista deve solicitar uma avaliação do paciente constando o estado geral de saúde; a necessidade de antibioticoterapia profilática, para prevenir infecções a distância; e a seleção das drogas que podem ser utilizadas e respectivas dosagens, já que a maior parte delas é metabolizada e excretada por via renal6.
Os pacientes transplantados renais com história de hemodiálise apresentam maior predisposição às infecções, endarterite e endocardite bacteriana, pela criação do shunt ou fístula arteriovenosa (Figura 2), considerada o portal de entrada à bacteremia, e pelo esvaziamento cardíaco ser maior6. A bacteremia transitória, via hematogênica ou linfogênica, pode também ser causada pela disseminação de microorganismos ou de suas toxinas de um foco local de infecção, em decorrência de procedimentos odontológicos que produzam sangramento. Lesões periapicais (granulomas, cistos ou abscessos), dentes com canais radiculares infectados, doenças periodontais ou mesmo o sulco gengival, cirurgias, entubação orotraqueal, laringoscopia, mastigação e escovação, podem produzir bacteremia assintomática6,12-13. A antibioticoterapia profilática deve ser empregada em procedimentos invasivos que envolvam sangramento. A possibilidade de alterações na microbiota causada pelos agentes imunossupressores sugere a solicitação de cultura e antibiograma, para uso coerente dos antibióticos. Normalmente é empregado o protocolo da American Heart Association6.
A estandardização de protocolos constituídos por exames radiográficos, testes pulpares, métodos preventivos (orientação da higiene bucal, aplicação tópica de flúor), tratamentos periodontais, endodônticos, reabilitadores e procedimentos cirúrgicos devem ser realizados quando necessários1,6,9,12-13. Dentes com prognóstico questionável devem ser extraídos antes mesmo do transplante renal, bem como o reconhecimento e tratamento de infecções odontogênicas devem ser procedidos6,12. A adesão do paciente aos cuidados bucais é imperativa, com o propósito de eliminar e, conseqüentemente, prevenir a possibilidade da bacteremia fatal de origem bucal13. A prevenção de alterações gengivais evita a bacteremia nestes pacientes14.
Qualquer ajuste na dosagem das drogas deverá ser realizado pelo médico6. Deve ser condicionada a redução ou quando possível a eliminação de drogas nefrotóxicas, como o ácido acetil salicílico (AAS), drogas com compostos ulcerogênicos e anticoagulação (como o próprio AAS e a fenadetina), narcóticos, alguns antibióticos (gentamicina, estreptomicina, eritromicina e tetraciclina) e barbitúricos6,9,13,15. Antibióticos como penicilina, amoxicilina e clindamicina são seguros, efetivos e bem tolerados, embora a azitromicina e a claritromicina sejam os melhores. Geralmente, doses moderadas de acetaminofen, codeína, pentazocina e propoxifeno são seguros. Referente ao anestésico local, cinco a seis tubetes de lidocaína são bem tolerados pelo organismo. Pode haver a necessidade de supressão de esteróides, se o paciente já faz uso de prednisolona15.
Alguns cuidados devem ser tomados com a hemostasia, pois, usualmente, são administrados anticoagulantes ao paciente6,13,17. Quando da realização de procedimentos cirúrgicos mais invasivos, pode tornar-se necessária a redução da dosagem dos anticoagulantes e aguardar três a quatro dias para redução do efeito. O tempo de protrombina deve ser mensurado um dia antes do procedimento odontológico e a utilização de drogas ou manobras hemostáticas pode também se tornar necessária6.

• Hiperplasia gengival decorrente do uso da ciclosporina
A Atenção especial deve ser dada à hiperplasia gengival, já que é uma das principais características bucais em decorrência da utilização da ciclosporina A, droga imunossupressora mais utilizada. A hiperplasia gengival medicamentosa caracteriza-se clinicamente por crescimentos teciduais edemaciados; lobulares, granulares ou nodulares; firmes; fibrosos; às vezes com aspecto hemorrágico, quando há inflamação; com aumentos da gengiva marginal e papila; mais comum na região vestibular dos dentes anteriores; podendo interferir com a mastigação, oclusão e fonação2,5,14. A hiperplasia ao atingir grande dimensão, pode causar a perda de vedamento labial e favorecer a respiração bucal, incrementando, conseqüentemente, a severidade das doenças periodontais, além de originar alterações psicológicas4,11. Dificulta a higiene bucal e favorece o acúmulo de biofilme dentário14. Histologicamente caracteriza-se por projeções digitiformes longas e finas do tecido epitelial em direção ao tecido conjuntivo; epitélio acantótico; e infiltrado inflamatório crônico17 (Figura 3).
A hiperplasia gengival causada pela ciclosporina apresenta uma freqüência variável, de 8% a 85%4,10-11,14,17. Normalmente desenvolve-se após três meses do início da terapia imunossupressora. É mais comum em indivíduos jovens e crianças são mais suscetíveis5,11,14,17. Não apresenta predileção por gênero, e a raça negra foi considerada como pouco acometida5.
A etiopatogenia é incerta, embora existam vários fatores envolvidos, como a predisposição genética; a presença de dentes e especificamente do epitélio sulcular; alterações gengivais inflamatórias pré-existentes induzidas por biofilme dentário; alterações hormonais; fatores iatrogênicos; redução das concentrações de ácido fólico local e sistêmico; e variáveis das drogas10-11,16. As drogas estimulam o crescimento de certos microorganismos que liberam mitógenos e podem causar o desenvolvimento da hiperplasia gengival10. O biofilme pode ser reservatório de ciclosporina. As alterações celulares no fluxo dinâmico de cálcio e sódio resultam na deficiência de folato (particularmente em fibroblastos gengivais), causando decréscimo da atividade da colagenase. Esta resulta na redução dos níveis de degradação tecidual que são expressos pelo crescimento gengival17.
Dentre os fatores relacionados com a recorrência e severidade da hiperplasia gengival, o sangramento gengival; nível sangüíneo e salivar da ciclosporina; falha na higiene bucal; presença de biofilme dentário, doenças periodontais e fatores irritativos locais; respiração bucal; tempo de utilização da droga; e a associação da ciclosporina com a nifedipina ou fenitoína foram reportados2,5,11,14-16. A recorrência da hiperplasia após a remoção cirúrgica (após 18 meses), durante a terapia periodontal de suporte foi estimada em 34%2.
Quando o paciente apresenta a hiperplasia gengival severa, como pode ser observado na Figura 1, a condição favorece o acúmulo de biofilme e cálculos dentários e a presença de doença periodontal avançada. Esta condição pode ser classificada como graus 3 e 4 e necessita de intervenção cirúrgica para melhoria do contorno gengival, reduzindo desta forma o acúmulo de biofilme e cálculos dentários3. Previamente à remoção cirúrgica da hiperplasia gengival, deve ser realizado o tratamento periodontal básico, com sessões de raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares e orientação da higiene bucal, para posterior exérese da hiperplasia, promovendo um procedimento cirúrgico com sangramento reduzido, trazendo ao paciente um pós-operatório mais brando2,15-16. Foram reportados ainda o controle do biofilme dentário, com bochechos com clorexidina 0,12%; a terapia com ácido fólico e folatos tópicos; e a remoção de fatores irritativos locais, a propósito de minimizar o efeito sobre a hiperplasia gengival2,6,15-16. O controle de biofilme dentário ajuda a minimizar o processo inflamatório, mas não reduz a hiperplasia. A clorexidina apresenta efeito antimicrobiano, melhorando os índices de placa e gengival, diminuindo a reação inflamatória. A instituição do tratamento periodontal básico associado à substituição da ciclosporina pelo tacrolimus apresentaram resultados significantes no tratamento da hiperplasia gengival15. A terapia periodontal básica apresentou maior efetividade quando a medicação foi o tacrolimus2.
Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas na remoção da hiperplasia gengival, foram citadas a gengivectomia convencional; cirurgia a retalho periodontal; e remoção cirúrgica com os lasers diodo ou CO22,6,15-19. Em tecidos muito fibrosados, a cirurgia a laser é lenta, sendo indicada a terapia convencional. O laser pode ser usado após a cirurgia convencional para recontorno e remover excessos de tecidos17. Foram observadas algumas vantagens com a utilização do laser, como a esterilização do campo cirúrgico, reduzida hemorragia durante a excisão e reparação com mínimo desconforto pós-operatório18-19, além da redução significante na taxa de recorrência da HGM, que pode ser atribuída à redução da produção de colágeno pelos fibroblastos gengivais e/ou ao atraso no processo de reparação19.
Quando houver a necessidade da realização do tratamento cirúrgico à exérese da hiperplasia gengival, o cirurgião-dentista deve solicitar ao médico nefrologista a possibilidade da substituição da ciclosporina pelo tacrolimus, a propósito de evitar a recorrência da hiperplasia após o tratamento, havendo a possibilidade da involução da hiperplasia pela substituição4,15. O tacrolimus é utilizado como imunossupressor primário em vários tipos de transplantes, como o renal, o hepático, de pâncreas, na terapia de indução do anticorpo e no tratamento de resgate em casos de rejeição refratária aguda. Ele reduz a necessidade de corticosteróides em adultos e crianças15. O tacrolimus também causou a hiperplasia gengival, sendo, entretanto, menos4,15.
Após a instituição do tratamento na hiperplasia gengival medicamentosa, foi recomendada e enaltecida a importância da terapia periodontal de suporte (manutenção periodontal), que pode prevenir a inflamação e a recorrência da hiperplasia gengival2,6,15-17.
O desenvolvimento do granuloma piogênico concomitante a hiperplasia gengival no paciente transplantado renal foi reportado. Os granulomas piogênicos podem ser removidos pela cirurgia a laser CO217,20. O granuloma piogênico é considerado o processo proliferativo mais comum dos crescimentos teciduais20. Pela amplitude do diagnóstico diferencial, recomenda-se a necessidade do exame histopatológico para verificação e elucidação do diagnóstico final.

• Outras drogas imunos supressoras
Algumas considerações a respeito de outras drogas utilizadas devem ser tecidas. A azatioprina promove a supressão da medula óssea, resultando em leucopenia, trombocitopenia e anemia, tornando o paciente mais suscetível ao sangramento excessivo e ao maior risco de infecções. A prednisolona pode causar hipertensão, diabetes, osteoporose, cicatrização prejudicada, depressão mental, psicose e maior risco de infecção, além da supressão da adrenocortical1. A terapia com prednisolona ou azatioprina associadas à ciclosporina podem reduzir a severidade da hiperplasia gengival11,14. Pacientes que utilizaram prednisolona ou azatioprina apresentaram menor reação inflamatória à presença de biofilme em comparação com os pacientes submetidos a imunossupressão com ciclosporina11. A nifedipina (anti-hipertensivo) associada a ciclosporina pode incrementar a severidade da hiperplasia gengival1-2,5,14,16. Atua como vasodilatador que causa aumento do reflexo no coração, reduzindo a resistência vascular periférica e conseqüentemente a pressão arterial5,17. A fenitoína (anticonvulsivante) que também pode ser utilizada em pacientes transplantados renais, apresenta a hiperplasia gengival como efeito colateral. Pode existir o sinergismo entre a ciclosporina e a fenitoína e, ambas apresentam mecanismos semelhantes no desenvolvimento da regulação do fenótipo de macrófagos e expressão de fatores de crescimento derivados de plaquetas e IL-1, e a inibição da IL-2, que poderiam aumentar a atividade ou proliferação fibroblástica15.
A utilização de drogas imunossupressoras pode tornar-se vantajosa ao paciente transplantado renal em relação à proteção ao periodonto. Os agentes imunossupressores reduzem ou modulam a resposta inflamatória dos tecidos periodontais frente ao biofilme dentário, protegendo-o dos efeitos deletérios da inflamação, contribuindo ainda à redução do crescimento e proliferação dos microorganismos Bana positivos (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythensis)10. Entretanto, o agente imunossupressor pode mascarar os sinais de infecções bucais, dificultando o diagnóstico1.
  Algumas doenças, como as infecções do herpes simples e zoster, candidíase, ulcerações aftosas recorrentes (são mais comuns) e linfoma, sarcoma de Kaposi e leucoplasia pilosa (mais raros), são sinais da sobreimunossupressão. Assim que constatadas estas alterações, o cirurgião-dentista deve informar ao médico do aparecimento, para posterior redução da dosagem das drogas1,6.

Conclusão

Baseado nas informações colhidas é lícito concluir que o paciente transplantado renal apresenta-se em condição especial, necessitando de cuidados pré, trans e pós-atendimento odontológico. Devemos particularizar cada caso referente às condutas odontológicas. Nos procedimentos cruentos, a utilização de antibioticoterapia profilática deve ser instituída rigorosamente, já que o paciente apresenta-se sob imunossupressão e é suscetível às infecções oportunistas. Nesta perspectiva preventiva, a terapia periodontal de suporte é de fundamental importância, bem como na prevenção da hiperplasia gengival medicamentosa.

Recebido em:  abr/2008
Aprovado em: set/2008

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Irineu Gregnanin Pedron
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