Resumo
A avaliação da resposta clínica dos tecidos periodontais à terapia periodontal não-cirúrgica utilizando pontas ultra-sônicas diamantadas (CVDentUS), em dentes unirradiculares, sob os  parâmetros clínicos (Índice de Placa - IP, Sangramento à Sondagem - SS, Profundidade de Sondagem - PS, Nível de Inserção Clínica Relativo - NICR e Recessão Gengival - RG), comparados à instrumentação com curetas Gracey. Trata-se de um estudo clínico controlado e randomizado, com um desenho em boca dividida, envolvendo 15 pacientes com periodontite crônica (profundidade de sondagem > 3 mm e ≤ 5 mm). Os pacientes foram submetidos à descontaminação da superfície radicular com as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS (lado teste) e com curetas Gracey 5/6 (lado controle). Os parâmetros clínicos foram avaliados no tempo inicial, 30, 60 e 90 dias após os tratamentos. Os resultados não mostraram diferença significante entre os tratamentos. Dentro dos limites deste estudo, podemos concluir que, clinicamente, as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS foram tão eficientes quanto às curetas na terapia periodontal não-cirúrgica.
Unitermos - Doença periodontal-tratamento; Periodontia; Raspagem radicular; Pontas ultra-sônicas.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of diamond-coated ultrasonic scaler insert (CVDentUS), in the root surface debridement of single-rooted teeth on clinical parameters (plaque index, bleeding on probing, probing depth, relative clinical attachment level and gingival recession), compared to hand instruments. The investigation was a randomized and controlled clinical trial with a splith-mouth design involving 15 patients with moderate to advanced chronic periodontitis and sites with pocket depth > 3 mm e ≤ 5 mm. The tooth surface was instrumented with diamond-coated ultrasonic scaler insert CVDentUS in test site and Gracey 5/6 curettes in control site. Clinical parameters were evaluated at baseline (0), 30, 60, and 90 days after treatments.  In the end of the study, the results showed no significant differences between the treatments. Within the limits of this study, it can be concluded that the diamond-coated ultrasonic scaler insert (CVDentUS) was such efficient as them curettes for non-surgical periodontal therapy in patients with chronic periodontal disease.
Key Words - Periodontal disease-treatment; Periodontics; Root debridement; Ultrasonic scaler.

Introdução
A doença periodontal é uma infecção de origem bacteriana causada pelos patógenos periodontais presentes no biofilme dental (placa bacteriana), associados aos mecanismos de resposta do hospedeiro1-3. Estes mecanismos de defesa envolvem eventos imunológicos e inflamatórios que podem sofrer interferência de fatores modificadores de origens sistêmica, ambiental e genética. É caracterizada por um processo inflamatório destrutivo e sua progressão pode levar a perda dental4.
Com o intuito de remover ou simplesmente desorganizar os depósitos bacterianos, buscou-se procedimentos que pudessem conter a progressão da doença e proporcionar melhoria dos parâmetros clínicos, como redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica. Por esse motivo, a eficácia da descontaminação radicular por meio de instrumentação tem sido sujeito de muitos trabalhos5-8.
Nos anos 1950, os instrumentos de raspagem ultra-sônicos foram introduzidos no mercado. Porém, só a partir da década de 1980, alguns trabalhos clínicos mostraram sua eficácia na terapia periodontal para descontaminação das superfícies radiculares, encontrando achados semelhantes ao uso das curetas, consideradas como padrão ouro na terapia periodontal7-9. Os autores10 apontam ainda superioridade no uso do ultra-som quando associado às pontas diamantadas, comparado ao uso de curetas manuais e ultra-som padrão em bolsas de moderadas a profundas.
Estes aparelhos surgiram com o intuito de oferecer respostas cada vez mais favoráveis à recuperação da saúde dos tecidos periodontais, proporcionar maiores facilidades de manuseio e menor fadiga do operador, como também alcançar sítios bacterianos menos acessíveis. Os mesmos estão sendo aperfeiçoados de tal modo que foram considerados similares aos raspadores sônicos e manuais, no que diz respeito à remoção dos biofilmes dental, cálculo e endotoxinas 11.
A vasta evidência literária revela consistência no tratamento periodontal, por meio de procedimentos de raspagem e alisamento radicular (RAR), utilizando instrumentação manual, sônica e ultra-sônica, cirúrgica ou não-cirúrgica5,12-14.
Mesmo com os trabalhos que mostram resultados clínicos semelhantes entre o uso de instrumentos manuais (curetas) e instrumentos oscilatórios mecanizados (ultra-sônicos e sônicos), no tratamento da doença periodontal, novos estudos continuam sendo realizados no intuito de testar novos instrumentos.
Diante do apresentado, o objetivo foi avaliar, por meio de parâmetros clínicos, a efetividade das pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS, no tratamento periodontal não-cirúrgico, de dentes unirradiculares acometidos por doença periodontal crônica.

Material e Métodos
• Seleção da amostra
Após a avaliação de 120 pacientes, na clínica de Especialização da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp/SP, foram selecionados 15 pacientes portadores de doença periodontal crônica, com no mínimo dois dentes apresentando profundidades de sondagem > 3 mm e ≤ 5 mm, bilateralmente, na mesma arcada.
Foram utilizados dentes anteriores (superiores e/ou inferiores). Para inclusão dos pacientes neste estudo os critérios foram:
• Diagnóstico de periodontite crônica.
• Ausência de acometimentos sistêmicos que pudesse interferir no tratamento e no processo cicatricial identificados na anamnese.
• Sem acometimento de cáries nos dentes envolvidos.
• Pacientes que não tenham recebido tratamento periodontal nos últimos 12 meses.
• Pacientes que não tenham utilizado antibióticos nos últimos três meses.
• Pacientes que não estejam grávidas ou em período de amamentação.
• Pacientes não fumantes.
A amostra final contou com dez pacientes do sexo feminino e cinco do sexo masculino com idade média de 40 anos.

• Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo clínico controlado e randomizado, com delineamento em parcela subdividida, onde o lado controle foi instrumentado com curetas Gracey 5/6 (Millenium, Brasil) e o lado teste com pontas ultra-sônicas diamantadas (CVDentUS). Os parâmetros clínicos foram obtidos por meio da sonda periodontal manual milimetrada Carolina do Norte (Millenium, Brasil), em cada hemiarcada (Figura 1).
Após seleção da amostra, os pacientes, foram submetidos à terapia inicial, sendo informados sobre a importância da higiene bucal e sua interferência no acúmulo do biofilme dental e no início e progressão da doença periodontal. Foram apresentadas às técnicas de escovação, incluindo técnica de Bass modificada e medidas de higiene interdental, o que continuou ocorrendo, quando necessário, a cada retorno. Nos sítios selecionados para a pesquisa foi realizado controle do biofilme dental e raspagem supragengival e, nas demais regiões bucais, raspagem supra e subgengival convencional utilizando ponta ultra-sônica padrão (aparelho Dabi Atlante, Brasil). Além disso, foram realizados todos os procedimentos necessários para a adequação do meio bucal, como remoção dos fatores de retenção do biofilme dental, adequação das cavidades de cárie, entre outros. Em seguida, foram moldados com alginato (hidrocolóide irreversível) por meio de moldeiras, para obtenção de modelos em gesso para confecção de guias de sondagem (stents) a partir de placas de PVC, com o auxílio de uma plastificadora a vácuo (Eco-Vac). Estes stents foram utilizados para mensuração do nível clínico de inserção relativo, padronizando, desta forma, a localização exata da inserção da sonda. Os pacientes foram acompanhados rigorosamente, durante o período do estudo, avaliando os cuidados com a higiene bucal após a terapia inicial e a terapia básica não-cirúrgica (Figura 2). 
Após a obtenção dos parâmetros clínicos Índice de Placa (IP – Ainamo & Bay, 1975), Índice de Sangramento Sucular (SS – Mühlemann & Son, 1971), Profundidade de Sondagem (PS), Nível de Inserção clínica relativo (NICR ) e Retração Gengival (RG), foi realizada a instrumentação das superfícies radiculares com as curetas Gracey 5/6 (Millenium) e com as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS (acopladas ao aparelho ultra-sônico Profi I da marca Dabi Atlante, piezoelétrico, por meio de um adaptador UA-3, de forma suave, na tentativa de remover a menor quantidade de estrutura radicular, até que se obtivesse uma superfície livre de cálculo (Figuras 3 a  9). 

Análise Estatística
Os resultados foram expressos em médias e desvio padrão para todos os parâmetros clínicos avaliados (PS, NICR, RG, IP, SS).
Após a análise exploratória dos dados, por meio de uma análise de variância, em um modelo apropriado para um experimento casualizado em blocos, com medidas repetidas no tempo, observou-se que os mesmos não atendiam às pressuposições de uma análise paramétrica.
Foram aplicados os testes não-paramétricos Wilcoxon, comparando os tratamentos (curetas e pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS) e Friedman, comparando os tempos (baseline, 30, 60 e 90 dias). Foi adotado um nível de significância de 5% (α = 0,05).

Resultados
•   Índice de placa - Houve redução significativa (p< 0,05), em relação ao tempo inicial, a partir de 60 dias de avaliação para ambos os tratamentos controle (cureta) e teste (pontas CVDentUS). O fator tratamento não foi estatisticamente significante na redução do IP intragrupo, p>0,05 (Tabela 1).
•   Sangramento à sondagem - Houve diferença significante quando comparado o período de 90 dias ao tempo inicial, resultado este semelhante nos dois tratamentos. Especificamente em 30 dias de avaliação, o tratamento-teste apresentou melhor resultado, p< 0,05, como observado na Tabela 2.
•   Profundidade de sondagem - Os resultados obtidos para o parâmetro clínico PS, mostraram que houve diferença significativa quando comparado 60 e 90 dias de avaliação, sem diferença entre si,  com o tempo inicial. Por outro lado, para os sítios tratados com as pontas ultra-sônicas CVDentUS, os períodos de avaliação apresentaram diferença estatística em relação ao tempo inicial, a partir de 30 dias. Comparando os dados entre os tratamentos foi possível observar resultados semelhantes sem diferença estatística.
•   Nível de inserção clínica relativo - Analisando os dados da Tabela 4, houve uma redução significativa a partir de 30 dias de avaliação, em relação ao tempo inicial, para os sítios tratados com cureta. Para os sítios tratados com as pontas CVDentUS, os resultados só mostraram diferença estatística a partir de 60 dias de avaliação, porém, quando comparados os tratamentos, apenas em 90 dias os resultados foram melhores para o uso das curetas.
•   Retração gengival - Os dados expressos na Tabela 5 mostram que para o tratamento com curetas houve um aumento significante da retração gengival, quando comparamos ao tempo inicial, a partir de 60 dias. Por outro lado, não houve diferença estatística quando comparadas as medidas de retração nos períodos de reavaliação com o tempo inicial no tratamento com as pontas CVDentUS. A comparação entre os tratamentos em função do período de avaliação não mostrou diferença significante.

Discussão
A determinação do período de avaliação até 90 dias, proposta neste estudo, foi baseada no trabalho15 que mostrou que a maior parte das mudanças clínicas, após o tratamento periodontal, acontece de quatro a seis semanas, e nos trabalhos16-17 que mostram que retornos de, no mínimo, três meses é suficiente para manter saúde periodontal. Os autores18-19 mostraram que a epitelização de uma ferida criada cirurgicamente e/ou por trauma, normalmente estará completada no prazo de sete a 14 dias. A completa cicatrização pode levar de quatro a cinco semanas, embora o aspecto clínico normal possa ser alcançado em cerca de 14 dias20.
Os autores21 mostraram que a redução e a manutenção do índice de placa e da profundidade de sondagem estão relacionadas diretamente a qualidade da higiene bucal após a terapia periodontal. Um estudo longitudinal16 revelou que os pacientes com uma alta qualidade no controle de biofilme dental mantiveram o nível clínico de inserção e a diminuição da profundidade de sondagem, pós-tratamento, enquanto os pacientes com higiene bucal deficiente não obtiveram os mesmos resultados. Não existem evidências que apresentem diferenças significantes entre os tratamentos cirúrgicos e não-cirúrgicos com relação ao acúmulo de biofilme dental.
Baseado nos trabalhos22-24, que mostram fraca adesão das endotoxinas às superfícies radiculares, desta forma não justificando a remoção intencional de cemento, no presente estudo a instrumentação foi realizada de forma cautelosa, evitando força e pressão excessiva, preservando a maior quantidade de estrutura dental.
A retração gengival é uma conseqüência inevitável da terapia periodontal (cirúrgica e não-cirúrgica), uma vez que ocorre principalmente em decorrência da resolução de uma inflamação dos tecidos periodontais8,25-26.
Pôde-se observar também que não existiram diferenças estatisticamente significantes, quando comparados os resultados clínicos aos tratamentos com cureta e pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS. Segundo autores27, os instrumentos manuais e instrumentos mecanizados apresentam similar efetividade na redução da profundidade de sondagem, no ganho de inserção clínica e na redução da inflamação periodontal, através da remoção do biofilme dental, cálculos e endotoxinas.
É bastante ampla a literatura que afirma que os aparelhos sônicos e ultra-sônicos alcançam resultados clínicos satisfatórios na descontaminação radicular, com redução dos parâmetros clínicos PS, SS, IP e ganho de NICR7-10,28-30.  Entretanto, o objetivo deste estudo foi testar um novo instrumento, uma nova marca com diferentes desenhos e superfície, uma vez que não existe na literatura nenhum estudo clínico controlado em Periodontia, utilizando as novas pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS.

Conclusão
Dentro dos limites deste estudo pode-se concluir que, clinicamente, as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS foram tão eficientes quanto às curetas na terapia periodontal não-cirúrgica.

Recebido em: nov/2007
Aprovado em: jun/2008

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Wagner Leal Serra e Silva Filho
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