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RECESSÃO GENGIVAL

Durante o tratamento ortodôntico diversos cuidados devem ser seguidos, sobretudo para prevenir a recessão gengival, caracterizada pela sua migração em direção à região apical do dente e apresenta etiologia multifatorial, podendo estar relacionada a processo infl amatório, geralmente devido ao acúmulo de placa bacteriana, traumatismos – ocasionados por técnica de escovação incorreta – movimentos ortodônticos indevidos, traumas oclusais, deiscências ósseas –, principalmente em dentes inclinados para vestibular – envelhecimento do indivíduo, inserções anormais de freios e bridas, bem como um tecido gengival delgado em sua região inserida.

“Assim sendo, o ortodontista necessita estar ciente de que a movimentação ortodôntica de uma ou mais peças dentais em direção à fi na camada cortical vestibular, geralmente conduz a deiscências ósseas que podem resultar em recessões, caso a gengiva apresente-se não ceratinizada”, esclarece Vellini. Após determinar a condição periodontal do paciente, eliminando as áreas com presença de infl amação, deve-se determinar as áreas com uma faixa estreita e/ou pouca espessura de mucosa queratinizada, que são áreas predispostas à recessão.

“Detectadas essas áreas, o tratamento ortodôntico deverá ser conduzido de maneira a não provocar movimentos derivados de forças muito intensas, sobretudo em direção a áreas de processos alveolares delgados que poderiam ser reabsorvidos, predispondo o aparecimento de recessão gengival. Associado a essas observações, um cuidado especial precisa ser observado com relação ao controle mecânico de placa, que deve ser efi ciente, porém sem trauma de escovação, sendo esse considerado um fator importantíssimo dentro da etiologia da recessão gengival. Em algumas situações clínicas, a Periodontia poderia também contribuir com técnicas cirúrgicas para preservar ou aumentar a faixa de gengiva (cirurgias plásticas periodontais) em regiões de risco para o aparecimento de recessões”, informa Tramontina.

Camillo Morea

É fato que o tratamento ortodôntico tem, algumas vezes, como consequência, o aparecimento de recessões gengivais, como explica Cristina. “Algumas, especialmente aquelas da área ântero-inferior, podem estar relacionadas à espessura reduzida da tábua óssea vestibular ou à presença de fenestrações já existentes antes do tratamento.

A presença de freios com inserção alta também pode levar a ter uma recessão gengival. Outras vezes, a recessão é o resultado de uma colocação inapropriada dos dentes em relação às bases ósseas. Uma boa avaliação das causas predisponentes, antes de começar o tratamento, pode ajudar a reduzir a incidência desta complicação e uma intervenção precoce em relação aos freios também deve ser considerada.

Achamos fundamental informar ao paciente, antes de começar o tratamento ortodôntico, quando ele apresentar algumas características predisponentes, que a recessão pode se apresentar durante ou após a movimentação ortodôntica e, dependendo do tipo, ela tem tratamento e, nos casos mais favoráveis, pode chegar a 100% de recuperação”, assegura. Por outro lado, Alves faz questão de ressaltar que as evidências cientifi cas disponíveis atualmente permitem afi rmar que a maioria das formas de terapia ortodôntica não tem ação prejudicial sobre os tecidos de proteção do dente.

“No entanto, o desenvolvimento de retração gengival, após movimentos de vestibularização, por exemplo, pode acontecer em alguns pacientes, desde que este movimento esteja associado a um osso alveolar pouco espesso ou deiscências ósseas, ou ainda uma gengiva pouco espessa. Sendo assim, a avaliação da espessura gengival em pacientes que serão submetidos a tratamento ortodônticoé importante na prevenção das retrações gengivais. Deve-se considerar também a orientação para uma técnica de escovação efi caz e atraumática, também como forma de prevenir o aparecimento de retrações”, complementa.

Para Sarmento, a prevenção da recessão gengival está relacionada a fatores como idade do paciente e sexo. “Não devemos nos esquecer do processo de envelhecimento natural e de todas as interações a que o ser humano passa; eliminação de hábitos que comprometam a saúde bucal e geral do paciente, como o uso do fumo e de outras drogas; prática de hábitos de higiene bucal adequada; instalação de um aparelho ortodôntico ou de dispositivos que sejam efi cientes e simples que favoreçam a higienização. Deve ser feita uma avaliação do paciente e um controle simultâneo e periódico com outros profi ssionais da área odontológica”, aconselha.

EXTRUSÃO FORÇADA

Existem diferentes técnicas para os casos de extrusão dental forçada, visando o restabelecimento do espaço biológico em relação à função e a estética periodontal. Todas são muito efetivas em restabelecer as distâncias biológicas e normalmente também a estética. De acordo com Alves, a escolha da técnica deve ser baseada nas preferências clínicas do profi ssional e nas condições específi cas do caso (preservação da coroa, estado endodôntico, presença de pino intracanal etc.).

“Em situações de comprometimento do espaço biológico, um aspecto a ser considerado é a realização ou não da fi brotomia, que tem por objetivo prevenir o movimento simultâneo do dente e do tecido ósseo em direção coronal; este efeito combinado pode não ser desejável, uma vez que sugere a realização de cirurgia para recontorno ósseo após a movimentação”, afirma.

Conforme Vellini, os princípios mecânicos que regem a extrusão forçada de dentes, fundamenta-se em bases biológicas segundo as quais o osso e a gengiva acompanham a movimentação em todas as direções do espaço, desde que o periodonto de proteção e de inserção estejam sadios. “Baseado no princípio de que o osso reage satisfatoriamente às forças de tensão apondo novas camadas deste tecido às já existentes, é de se entender que pela extrusão forçada as paredes do alvéolo, nas proximidades da região apical, deslocam-se juntamente com o dente, desde que a força ortodôntica empregada para tal seja fi siológica – baixa intensidade e lento tracionamento”, declara.

“A técnica ortodôntica utilizada em tal tipo de tratamento requer, pois, adequado cuidado para a manutenção da higidez periodontal durante todo o transcurso da correção, com movimentações suaves dos dentes ou raízes residuais, levando-se sempre em conta a quantidade de inserção do dente no osso”, acrescenta. Para Sarmento, não existe extrusão forçada e sim extrusão programada, já que o profi ssional não força o dente, mas planeja com base na análise cuidadosa, verifi cando a necessidade, a quantidade de movimento em milímetros; tamanho da raiz remanescente, condição endodôntica, dentes vizinhos e antagônicos, se hígidos ou restaurados e qual tipo de material a que este foi submetido, entre outros.

“Há todo um planejamento e, por esta razão, o termo mais adequado é extrusão programada, pois há um direcionamento determinando os objetivos se a extrusão será para a colocação de uma prótese, para uma restauração cervical ou também como preparo para um implante. A técnica adotada dependerá das condições locais e do diagnóstico do caso, devendo ser individualizada para cada paciente e serem consideradas, basicamente, a ancoragem, as condições dos dentes vizinhos e antagônicos, necessidade e objetivos do tracionamento e, em raros casos, podendo até mesmo ser indicado um aparelho removível, mas na maioria são utilizados dispositivos fi xos”, atesta.

Já Tramontina explica que a extrusão dental forçada é uma técnica ortodôntica extremamente importante dentro das opções terapêuticas para a resolução das áreas com invasão do espaço biológico. “Primeiramente por proporcionar um resultado mais favorável em dentes da chamada zona estética, sobretudo naquelas situações em que há invasão do espaço biológico em apenas um elemento, no qual as técnicas cirúrgicas que envolvam retalho com osteotomia e osteoplastia provocariam uma defi ciência estética permanente. Outra situação a ser considerada é a manutenção do contorno ósseo em arco côncavo regular, no caso da opção pela técnica cirúrgica.

Portanto, a extrusão dental forçada deve ser considerada como uma técnica mais favorável com relação à estética, pela preservação e, em alguns casos, ganho das estruturas periodontais de suporte e proteção. Como desvantagem, haveria um maior tempo para se atingir o objetivo do restabelecimento das distâncias biológicas, maior custo e a limitação da técnica em dentes multirradiculares, devido às áreas de bifurcação”, justifica.

Vinicius Augusto Tramontina

De acordo com Morea, a recuperação do espaço biológico perdido é um assunto muito importante, em que a colaboração entre o periodontista e o ortodontista é importante para a obtenção de um resultado estético e funcional ideal. “O ponto de partida é a saúde periodontal do elemento a ser extruído. Uma vez livre da infl amação, temos de nos concentrar no nível da margem gengival. Se a margem gengival estiver no nível correto, precisamos lançar mão da extrusão rápida com a fi brotomia da inserção conjuntiva e a raspagem e o alisamento da raiz.

Flavio Vellini Ferreira

No caso em que a margem gengival precise ser mudada, devemos recorrer à extrusão ortodôntica lenta. Ao fi nal da extrusão lenta é quase sempre preciso fazer um pequeno retalho para corrigir a arquitetura óssea invertida que se obtém com esse procedimento.

Devem ser feitas também considerações relativas à prótese a ser colocada em seguida, pois os dentes extruídos quase sempre apresentam um diâmetro mesiodistal reduzido em relação ao dente hígido e, portanto, devem ser reabilitados com cuidado para evitar (quando é possível) a presença de triângulos negros nas ameias”, orienta.

SUPORTE ÓSSEO

Os casos de pacientes que perderam suporte ósseo devido à doença periodontal demandam cuidados especiais com relação à indicação de tratamento ortodôntico.

“Esses pacientes deveriam ser tratados periodontalmente até a completa eliminação da doença, ou seja, ausência de inflamação nas áreas de bolsa onde houve a perda de suporte”, explica Tramontina. “Após essa etapa, o paciente deveria estar em concordância com um programa de terapia periodontal de suporte com visitas periódicas ao periodontista para avaliar o controle da doença.

Após essa fase, com o paciente controlado, devemos considerar o mesmo como paciente de risco para o tratamento ortodôntico, não sendo isso uma contraindicação formal para o tratamento. Devemos-nos lembrar de comunicar ao ortodontista para que o mesmo execute a mecânica ortodôntica, respeitando essa redução do suporte periodontal.

Durante o tratamento ortodôntico, devido à presença dos acessórios ortodônticos e do arco, existe uma difi culdade, uma limitação para o controle de placa efi ciente. Por isso, os pacientes periodontais precisam receber orientação de visitas para controle de placa mais frequentes, devendo essas visitas serem determinadas conforme o risco e as limitações de cada paciente”, afi rma Tramontina.

João Sarmento Pereira Neto

Para Vellini, o tratamento ortodôntico em pacientes com perda de aproximadamente 50% de suporte osseoalveolar, devido a processos patológicos diversos, pode ser perfeitamente realizado desde que sejam boas as condições de saúde periodontal. Assim sendo, durante o transcurso da correção, rigorosas medidas de higiene bucal devem ser adotadas pelo paciente, com o intuito de ser evitada toda e qualquer inflamação gengival.

O tecido ósseo, mesmo reduzido, reage bem às forças ortodônticas, podendo até, em determinadas circunstâncias, melhorar a qualidade do suporte osseoalveolar. “Todavia, é importante salientarmos que os dentes com menos suporte ósseo apresentam maiores probabilidades de reabsorção radicular, caso os níveis de força aplicados para seu deslocamento não forem baixos, ou seja, bem menores do que aqueles empregados em dentes com periodonto sadio. Portanto, um fator de grande relevância na dinâmica do movimento dental nestes casos é a quantidade de força aplicada ao dente por razões puramente biomecânicas”, destaca.

Já Sarmento ressalta que esses pacientes podem ser submetidos a tratamento ortodôntico desde que não sejam fumantes ou que não possuam alguma doença degenerativa que afetem diretamente as estruturas de suporte.

“Porém, tais pacientes devem ser submetidos a uma avaliação e controle multidisciplinar simultaneamente ao tratamento ortodôntico. Neste caso, a base do tratamento consiste no uso de forças leves e contínuas, com maior intervalo entre as manutenções, devendo ter objetivos bem defi nidos e, em sua maioria, setorizados”.

Da mesma forma, Alves considera que o tratamento ortodôntico em pacientes adultos com periodonto reduzido ou comprometido não é contraindicado, desde que o quadro infeccioso periodontal esteja controlado e o paciente seja treinado a realizar procedimentos de higiene bucal efetivos.

“Contudo, um maior risco de efeitos adversos sobre o periodonto pode ser esperado quando os movimentos ortodônticos são executados de maneira descontrolada, na presença de infl amação periodontal e higiene bucal pouco efi caz”, adverte.

A relação custo/benefício do tratamento ortodôntico nesses pacientes deve ser considerada, segundo Cristina. “Em linha teórica, o paciente pode ser tratado sem o receio que perca mais inserção devido ao tratamento ortodôntico. Os cuidados se referem substancialmente à obtenção da saúde periodontal antes do tratamento ortodôntico e à sua manutenção durante o tempo todo em que se tem aparelho. O ortodontista deve usar forças e precauções adequadas à movimentação de dentes com suporte periodontal fortemente reduzido (arcos e forças muito leves)”, frisa.

PREVENÇÃO

Convém ressaltar a importância dos pacientes e dos profissionais seguirem algumas medidas que visem o não aparecimento das doenças periodontais durante e após o tratamento ortodôntico/periodontal. De acordo com Sarmento, a Ortodontia tem o objetivo básico de proporcionar qualidade de vida ao paciente, como estética, função mastigatória adequada, entre outros benefícios, mas para que isso possa ser atingido, o paciente deve ter hábitos saudáveis de saúde geral e bucal, alimentação balanceada e natural, evitar o uso de cigarros e de drogas e também de automedicação.

“Este conjunto de interações, além de proporcionar uma vida saudável, possibilitará resultados mais estáveis, juntamente com um aparelho adequado para o paciente, o qual deve ser indicado conforme a idade, o tipo de má-oclusão ou do problema que este apresenta”, declara. Dessa forma, todo e qualquer tratamento ortodôntico só poderá ser realizado em pacientes com perfeitas condições de saúde em seu aparelho de sustentação dos dentes (periodonto), ou seja, sem placa bacteriana e infl amação gengival.

“Este fato”, segundo Vellini, “exige maior ênfase nas instruções sobre higiene bucal, precisão na montagem e na colocação de aparelho corretivo, que não deve apresentar pontos de irritação e periódicas revisões sobre o estado geral do sistema estomatognático do paciente. Como uma das fi nalidades do tratamento ortodôntico é o estabelecimento de uma oclusão equilibrada, sem traumas e em harmonia com as linhas faciais, o posicionamento de cada dente no seu todo, coroa e raiz, deve seguir uma direção axial biologicamente favorável às estruturas de suporte, para que as mesmas se mantenham sadias”, especifica.

Para Cristina, o aparelho ortodôntico fi xo é um retentor de placa e, portanto, o paciente deve ser alertado sobre o risco de doença periodontal se ele desrespeitar os cuidados para com a higiene bucal e, ainda, ser instruído a limpar dentes e aparelho usando os instrumentos adequados. “A cobrança da higiene bucal deve ser também constante para motivar o paciente a manter um nível que não faça aparecer problemas. Nos adolescentes e jovens adultos não há tanta preocupação com a doença periodontal, pois eles são mais sujeitos à gengivite.

Renato de Vasconcelos Alves

Para os adultos, contudo, a incidência de doença periodontal é muito maior do que nos adolescentes, por isso precisamos nos concentrar mais na manutenção de índices de placa abaixo de 20% para fi car mais tranquilos. Uma avaliação periodontal feita na primeira consulta em que se faz o PSR (Peridontal Simplified Record) permite diagnosticar, de forma rápida e eficaz, a presença de problemas periodontais presentes antes do tratamento ortodôntico e indicar também o tipo de solução a ser adotada”, acentua.

Morea complementa afi rmando que no que diz respeito ao período pós-tratamento, o paciente deve fazer controles periódicos com o seu periodontista, conforme o risco individual de doença que apresenta. “Uma observação à parte deve ser feita para os retainers fi xos linguais, que difi cultam o uso do fi o dental. Nestes pacientes deve ser feita uma limpeza sistemática e frequente destes dispositivos, a fi m de evitar o aparecimento de doença periodontal”, insiste.

A presença de dispositivos ortodônticos na cavidade bucal, conforme Alves, por si só já representa uma difi culdade a mais para a realização do adequado controle do biofi lme. “Para os pacientes que apresentam saúde periodontal no início do tratamento ortodôntico, as avaliações ortodônticas mensais podem ser sufi cientes para detectar precocemente quaisquer alterações periodontais ou difi culdades no controle do biofi lme. Para tanto, é fundamental que os profissionais realizem um correto exame periodontal, com sondagem e avaliação dos índices de placa.

Já para os pacientes tratados periodontalmente e que estejam sob tratamento ortodôntico, o acompanhamento especializado do periodontista em intervalos regulares é extremamente recomendável, visto que o especialista em Periodontia terá os registros prévios de toda a condição periodontal prévia ao tratamento ortodôntico e será capaz de diagnosticar e atuar em possíveis recidivas da infl amação”, assegura. Já Tramontina reafi rma que o diagnóstico periodontal é fundamental para avaliarmos o risco ou a susceptibilidade à doença periodontal.

“As medidas preventivas mais importantes são o tratamento periodontal prévio, desde os quadros inflamatórios mais leves como gengivite, acompanhamento e reavaliação da condição periodontal com controle de placa profissional periodicamente e tratamento ortodôntico criterioso em casos de pacientes susceptíveis à doença periodontal”, afirma.

PARCERIA CONSTANTE

O ponto fundamental da relação Periodontia e Ortodontia, segundo Alves, é que a movimentação ortodôntica irá alcançar resultados satisfatórios quando em presença de saúde periodontal; para isso, controle de biofilme é de suma importância, devendo o paciente ser sempre orientado e motivado com vistas a estes procedimentos.

“É importante também que os limites biológicos sejam respeitados nos casos de pacientes com periodonto reduzido submetidos a tratamento ortodôntico. Forças leves para a movimentação e monitoramento constante do estado periodontal são fundamentais para prevenir problemas mais graves.

Além disso, a estreita relação entre o ortodontista e o periodontista, inclusive considerando interromper a mecânica ortodôntica em situações mais críticas, representa condição indispensável para a manutenção do bom estado periodontal”, especifi ca. Na opinião de Tramontina, a inter-relação Ortodontia e Periodontia é muito ampla e ao mesmo tempo fundamental para o sucesso de tratamentos mais complexos.

“A Ortodontia contribui para a melhoria estética e funcional em casos de pacientes periodontais que apresentaram migração patológica de dentes. Já a Periodontia permite diminuir os riscos de problemas como, agravamento de doença periodontal em razão do tratamento ortodôntico e do aparecimento de recessões pela avaliação e, em alguns casos, aplicar procedimentos cirúrgicos mucogengivais para diminuir a possibilidade de recessão, além de auxiliar na manutenção da saúde periodontal nos pacientes em tratamento ortodôntico, em especial nos adultos”, frisa.

Tanto Cristina quanto Morea ressaltam que “a colaboração e a soma da experiência entre os vários especialistas da Odontologia, como no caso ortodontista e periodontista, é indispensável para a obtenção de resultados sempre melhores para os pacientes que atendemos e também contribui para melhorar a imagem da nossa categoria profi ssional”. De acordo com Vellini, o assunto em pauta reverte-se, na atualidade, da mais alta importância, devendo-se constituir em um tema obrigatório nos centros de ensino e nos principais textos relativos à especialidade.

“Dos cursos de mestrado e especialização que ministramos na Universidade Cidade de São Paulo e no Instituto Vellini dedicamos um capítulo especial ao tratamento de pacientes com envolvimento periodontal que necessitam se submeter a tratamento ortodôntico”, finaliza.

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