Como Enviar
Seus Trabalhos:

Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.

Conheça as normas

Padronização
de imagens

       Introdução

         Uma nova abordagem periodontal, a Periodontia Estética, deve ser considerada quando se vê o paciente sob a perspectiva saúde, função e estética. O objetivo é proporcionar uma melhor relação entre a face, dentes e tecidos periodontais em situações como alteração da proporção de altura e largura dos dentes, ausência de papilas, defeitos de rebordo e harmonia dos arcos gengivais1.    
É importante inicialmente o conhecimento e a compreensão dos princípios de estética das relações dentofaciais, pois todo planejamento está baseado em referências, proporções e principalmente na obtenção da harmonia e equilíbrio do sorriso. Dentre esses princípios destacamos análise do sorriso, tamanho e forma dos dentes, zênite gengival, padrões estéticos dos arcos gengivais, inclinação axial dos dentes, relações de contato proximal, corredor bucal e presença de papila interdental2.
         Um planejamento, visando resultados estéticos excelentes, não é uma questão de sorte, é planejado antes do início do tratamento3. As disciplinas restauradoras, Dentística, Prótese e Implantes devem compreender as possibilidades de reconstrução dos tecidos moles e duro, assim como as limitações biológicas de cada abordagem.
       Atualmente, o termo “cirurgia plástica periodontal”, proposto por Miller (2000)5, é o mais apropriado e abrangente. É definido como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa, ou osso alveolar causados por fatores anatômicos, de desenvolvimento, traumáticos ou produzidos por doença4.
       Os procedimentos propostos pela cirurgia plástica periodontal são aplicados para resolução dos casos de aumento gengival, recessão de tecido marginal, rebordos edêntulos, correção da inserção de freios, aumento de coroa clínica, problemas associados a exodontia e exposição de dentes que não erupcionaram3,5. A cirurgia plástica periodontal tem compromisso de solucionar os casos tanto funcional quanto esteticamente.
        O tecido periodontal deve ser avaliado também quanto à dimensão e qualidade. Maynardi e Wilson6 (1980) relatam que o conhecimento do tipo de periodonto de cada indivíduo é de fundamental importância para o diagnóstico, prognóstico e terapia periodontal restauradora.
         Deve-se ressaltar que a cirurgia plástica periodontal só está indicada quando os pacientes apresentam um controle rigoroso da placa bacteriana.

 Aumento coroa clínica com finalidade estética
Muitos pacientes que têm problemas estéticos dentogengivais inconscientemente programam-se para ocultar esta deficiência com um sorriso diferente do seu natural7. Uma das causas mais comuns desses problemas geralmente está associada a uma exposição gengival acentuada durante a fala e ao sorrir (Sorriso Gengival). Figura 1
É o grau de visibilidade da gengiva ou a associação com outras imperfeições que geralmente induzem a procura de tratamento8. Os pacientes preferem um sorriso que mostre os dentes alinhados, de mesmo tamanho e com um plano incisal retilíneo ou levemente convexo e uma mínima visibilidade gengival9. A regularidade indicaria juventude e sucesso8.
 
Avaliação estética antes do tratamento
A avaliação é iniciada num contexto facial estendendo-se aos aparatos anatômicos e histológicos das estruturas envolvidas.  Primeiramente uma avaliação extrabucal é realizada seguindo os princípios de estética.
Os lábios limitam a quantidade de dentes e tecido gengival que são expostos durante a fala e o sorriso. A forma e a posição dos lábios durante a fala e o sorriso não podem ser modificados facilmente, porém pode-se modificar e controlar a posição das margens gengivais e das papilas interdentais, bem como a forma dos dentes3.
Cada sorriso deve ser avaliado em diferentes posições, e considerado dentro do contexto estético facial. A quantidade de gengiva exposta poderá ser estimada após cuidadosa observação durante a fala e o sorriso7.
Um sorriso é considerado gengival quando mais de 3,0 mm de gengiva aparece durante um sorriso moderado10. O exame deve ser feito com o lábio em repouso até um sorriso forçado9.

Causas mais frequentes associadas ao sorriso gengival

• Erupção passiva incompleta ou alterada.
• Crescimento gengival
• Excesso maxilar anterior ou vertical (hipermaxila).
• Comprimento insuficiente da coroa
• Lábio superior curto11.

A avaliação clínica e anatômica do comprimento da coroa dental em pacientes com sorriso alto é muito importante, pois uma incompleta exposição da coroa anatômica pode ser o fator principal na estética do caso7. O sucesso requer um conhecimento do parâmetro dental e periodontal12.  Figura 2a e 2b
A avaliação das estruturas anatômicas e o conhecimento histológico do complexo dentogengival devem estar muito claros na mente do clínico para que resultados previsíveis sejam alcançados. Para isso, o correto conhecimento das estruturas e dimensões do espaço biológico é de extrema importância.
Segundo Gargiulo et al (1961)13 as dimensões da união dentogengival  nas quatro fases de erupção dentária podem ser definidas da seguinte maneira:
Comprimento sulcogengival: 0,69 mm.
Epitélio Juncional: 0,97 mm.
Inserção conjuntiva: 1,07 mm.  Figura  3
Esses autores definiram ainda a distância média da JCE à crista óssea alveolar. Estas medidas são de suma importância para os casos de cirurgias de aumento de coroa clínica com finalidade estética. A distância média é de 1,81 mm. 
Após avaliação de todos os requisitos estéticos, anatômicos e histológicos, o diagnóstico do sorriso gengival é realizado clínica e radiograficamente. Recentemente o emprego de tomografias computadorizadas, tipo Cone Beam, tem otimizado o diagnóstico e planejamento dos casos14. Figura 4

 Tratamento do sorriso gengival
O aumento de coroa clínica através da remoção das estruturas marginais de suporte é a solução geralmente recomendada e primeiramente considerada para o tratamento do sorriso gengival. Entretanto, a variedade de condições clínicas existentes irá recomendar o emprego de procedimentos cirúrgicos específicos8.
O comprimento dos dentes ântero-superiores pode ser determinado pela medida da discrepância entre a borda incisal e a margem gengival. A coroa anatômica pode ser medida pela distância da borda incisal até a JCE, a qual pode ser determinada por uma sondagem transulcular. A diferença entre as duas medidas revela a quantidade máxima de gengiva que pode ser removida sem exposição da superfície radicular. Esse cálculo predetermina o efeito estético do procedimento de aumento de coroa clínica7.  figura 5
A altura da gengiva é determinada pela medida da distância entre a margem gengival e a união mucogengival. A diferença entre essa medida e a quantidade de gengiva a ser removida previamente determinada revela a quantidade de gengiva que permanecerá após a exposição da coroa anatômica. Esta informação ajuda a determinar qual procedimento cirúrgico pode ser utilizado7.  
 A crista óssea deve estar a 2 mm apical a JCE. Quando essa distância é menor que dois milímetros, uma redução na altura e espessura óssea é necessário7. Uma alteração no volume horizontal e topografia óssea muitas vezes é necessária para um melhor resultado estético.

Técnicas cirúrgicas
Quando existe somente um excesso de tecido mole e quando além de excesso deste há a necessidade de remoção de tecido ósseo, as técnicas cirúrgicas para essas situações são: gengivectomia em bisel externo ou interno; retalho a bisel interno e retalho reposicionado apical, os dois últimos com ou sem remoção de tecido ósseo.
Cuidados devem ser tomados, pois um mínimo de 3 a 5 mm de gengiva inserida devem permanecer após a cirurgia7. Uma primeira incisão em bisel interno é realizada na altura da JCE até encontrar a crista óssea, preservando-se as papilas seguidas de uma segunda incisão sulcular. Remove-se, então, o tecido excisado expondo a coroa do dente. Com desclador de tecidos delicado promove-se o descolamento de um retalho total a fim de expor o tecido ósseo. A posição da crista óssea é verificada e se for menor que 2,0 mm em relação a JCE, uma redução óssea se faz necessária10.
A remoção do tecido ósseo pode ser realizada com brocas esféricas em baixa rotação ou com pontas diamantadas esféricas em alta rotação, proporcionando uma nova anatomia e arquitetura óssea. Tudo intensamente irrigado. Um acabamento com cinzéis e curetas é realizado. O contorno ósseo deve seguir paralelo a JCE.
         A remodelação óssea é necessária para acomodar os tecidos gengivais supracrestais que se desenvolverão, levando-se sempre em consideração que em um periodonto saudável a gengiva está consistentemente paralela à crista óssea vestibular12.
A papila interdental deve ser manipulada cuidadosamente de modo que se previna a perda de altura e a exposição do tecido interdental. A papila palatina é preservada, visto que, em muitos casos, a cirurgia é realizada somente na face vestibular. As papilas volumosas devem ser afinadas melhorando os limites proximais, sem perda de altura. O contorno vestibular pode ser melhorado, afinado, com tesouras delicadas, para um melhor posicionamento, adaptação do retalho e, consequentemente, uma melhor estética final. Quando necessário, os mesmos princípios são aplicados à face palatina7.
Suturas interproximais simples são realizadas. As papilas são suturadas na mesma posição anterior, ou seja, na papila palatina não descolada. Os fios de Vicryl 6.0 são indicados nesse tipo de procedimento.

Cuidados pós-operatórios

• Bochechos com clorexidina 0,12% duas vezes ao dia.
• Analgésicos.
• Compressa de gelo nas primeiras seis horas.
• Cuidados com a higienização e alimentação.
• Após sete dias, remoção das suturas e retorno gradual à escovação normal.

Conclusão
         A técnica de aumento de coroa clínica exige do profissional um pleno conhecimento anatomo-biológico dos tecidos envolvidos, além de um discernimento extremamente refinado no que diz respeito aos conhecimentos dos princípios de estética dentofacial. 
Essa técnica, corretamente indicada, planejada e executada, é um dos procedimentos da cirurgia plástica periodontal com resultados muito previsíveis e um alto índice de sucesso e de satisfação dos pacientes

Referências bibliográficas

• Dzierzak, J.; Achieving hte optimal perio-esthetic results: the approach.; J. Am. Dent. Assoc.;v.41, n.48, 1 – 11, May 1992.
• Mondelli, R. e  Cols.; Estética e cosmética em clínica integrada restauradora.Quintessence editora 2003.
• Lindhe, J. et al. Clinical Periodontology and Implant dentistry. 3rd edition, Munksgaard International Publishers LTD. Munksgaard, Copenhagen, 1997.
• Wennstrom, J. L.; Mucogengival therapy: Ann. Periodontol.; v.1, n.1, 671 – 701, November 1996.
• Miller, P. D. Root coverage grafting for regeneration and aesthetics. Peridontol 2000, v. 1, p. 118-127, 1993.
• Maynard, J. G.  & WILSON, R. D. K.; Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentistry:  J. Periodontol., v.50, n. 4, p. 170-174. 1979.
• Allen, E. P.; Surgical Crown lengthening for function and esthetics. Dent. Clin. North Am. v.37, n.2, p.163-179, 1993.
• Borghetti, a. E Monnet-Corti, V.; Cirurgia plástica Periodontal. ArtMed 1ª edição Português, p. 57 – 97, 2002.
• Chiche, G. J. & Pinault, A.; Estética em próteses fixas anteriores,Quintessence 1ª edição port. 1996.
•  Allen, E. P.; Use of mucogengival surgical procedure to enhance esthetics: Dent. Clin. North Am., n. 32, p.30–   330, 1998 .
•  Jorgensen, M. G. e Nowzari, H. Aumento estético de coroa clínica.; Periodontol. 2000, Ed. Port, v. 27, n.2, p.45-59, 2003.
•  Smukler, H. e Charbi, M.; Periodontal and dental considerations in clinical crown extension: A rational bases for treatment. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v.17, p. 465- 477. 1997.
•  Gargiulo, A. W., Wentz, F. M. e Orban, B.; Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans: J. Periodontol, v. 32, p. 261-267. 1961.
•  Januario Al, Barrivieira M, Duarte WR. Soft tissue Cone-Beam computed tomography: a novel method for the measurement of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit. J Esthet Restor Dent. 2008;20:366-374.

Figuras:

 Sorriso gengival – 3 mm ou mais de exposição gengival.

a. Dentes curtos

b. Dentes tamanho normal.

3. Dimensões do espaço biológico segundo Gargiulo et al 1961.

4. Tomografia volumétrica - posição da crista óssea vestibular.

5. Sondagem transsulcular.

6. Sorriso frontal antes.


7. Sorriso lateral antes.


a. Lado direito.

b. Lado esquerdo.

8. Vista frontal inicial.

9. Após incisões.

10. Retalho rebatido antes osteoplastia.

11. Retalho rebatido após osteoplastia.

12. Pós-operatório imediato.

13. Vista frontal pós-operatória de 28 dias.

14. a. Sorriso frontal antes.

b. Sorriso frontal após.

Autores:

Jorge Saade
Mestre em Periodontia Unitau; Doutrando em Implantologia USC; Coord. Curso de Cirurgia Plástica EAP – ACDC.

Esther Gomes Saade
Especialista em Periorontia e Dentística Restauradora; Doutoranda em Dentística Restauradora – FOAr – Unesp.

André Navas Alves de Castro
Especialista em Peridontia; Mestrando em Peridontia SLM; Prof. Assistente  do Curso de Cirurgia Plástica EAP – ACDC.

Marcelo Bassani
Especialista em Periodontia; Mestre em Peridontia – Unitau; Coord. Curso de Periodontia  EAP – APCD Jardim Paulista.