Já está bem estabelecido na literatura periodontal, desde a publicação, em 1965, por Harald Löe e seu grupo de colaboradores, do clássico estudo de “Gengivite Experimental em Humanos”, que a instalação das inflamações gengivais está relacionada ao acúmulo de biofilme dental sobre a superfície, e que a remoção do biofilme tem importante papel na prevenção e no controle destas patologias. Neste contexto, a remoção mecânica do biofilme, realizada principalmente pela escova e pelo fio dental, tem sido defendida como a principal forma de os pacientes manterem sua saúde periodontal.
Por outro lado, percebe-se que uma parcela significativa dos pacientes tem dificuldade em manter níveis adequados de controle de biofilme, o que poderia suscitar a necessidade de agentes adjuvantes ao controle mecânico.
Os enxaguatórios com substâncias antimicrobianas, nestes casos, seriam de grande valor, visto que poderiam otimizar o resultado final das medidas de higiene bucal.
O uso de substâncias para bochechos vem sendo adotado pelo homem há mais de 2.000 anos, conforme descrevem alguns relatos de uso de enxaguatórios pelos chineses por volta de 2.700 a.C. Desde então, os bochechos têm sido usados por civilizações diversas, incluindo gregos e romanos, com o objetivo de tratar ou melhorar determinadas condições bucais, dentre as quais as inflamações das gengivas, e alcançar melhor nível de higiene bucal. Entretanto, só a partir dos últimos 30 anos surgiram no mercado enxaguatórios especificamente formulados para controlar o biofilme subgengival e a gengivite. Além disso, enxaguatórios bucais são frequentemente usados por razões sociais pela população, como artifícios para melhorar o hálito e transmitir uma sensação de frescor à boca. No entanto, as indicações terapêuticas e preventivas, como ajuda no combate à cárie dental e à gengivite, merecem maior atenção da comunidade odontológica.
Existe uma certa confusão relacionada à terminologia referente aos agentes químicos para controle do biofilme, o que originou algumas tentativas de classificá-los como “antiplaca” ou “inibidores de placa”, que refletiriam o quanto efetivo determinado produto poderia realmente ser. Foi sugerido que estes produtos fossem incluídos, com base em suas propriedades individuais, em uma das três categorias a seguir:
- grupo A – antiplaca (produtos que inibem a formação do biofilme em uma extensão capaz de prevenir o desenvolvimento da gengivite, como a clorexidina).
- grupo B – inibidores de placa (produtos usados como adjuntos à limpeza mecânica, como o cloreto de cetilpiridinio, triclosan e óleos essenciais).
- grupo C – reduzida atividade antimicrobiana (com poucos efeitos sobre o acúmulo de biofilme, como agentes oxigenantes, por exemplo).
Os enxaguatórios são considerados um veículo interessante no qual podem ser incorporados quimioterápicos que têm boa ação relacionada ao combate à halitose; já com relação ao controle do biofilme e da gengivite, o alcance destas substâncias presentes nos enxaguatórios pode não ser tão efetivo em áreas que não receberam uma adequada limpeza mecânica, o que pode levar a uma excessiva dependência da capacidade dos indivíduos de bochecharem regularmente e de modo correto, além de não excluir a necessidade de medidas convencionais de controle de biofilme.
Existe atualmente uma grande diversidade de substâncias incorporadas a enxaguatórios (clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridínio) com as mais variadas indicações: auxiliar no controle do biofilme, prevenção da gengivite, controle da halitose, ação clareadora etc. Por outro lado, cada uma das substâncias adicionadas a estes produtos tem, além de suas propriedades benéficas, efeitos colaterais ou limitações de uso que devem ser conhecidas pelo profissional de modo a nortear a escolha de um enxaguatório com segurança e eficácia para o paciente.
Clorexidina
A clorexidina é uma bisbiguanida dicatiônica, que foi elaborada nos anos 1970 e parecia, inicialmente, ter todas as propriedades desejáveis de um bom agente antisséptico: segurança de utilização, eficácia contra agentes infecciosos, poucos efeitos contra organismos não-patogênicos, baixa agressão a tecidos sadios, mínimos efeitos colaterais e baixo custo. Vários estudos clínicos controlados nas últimas três décadas demonstraram a eficácia da clorexidina e colocaram-na como o “padrão-ouro” dos agentes químicos para controle do biofilme. Por outro lado, as mesmas propriedades químicas que fazem da clorexidina um enxaguatório efetivo, também estão associadas aos seus principais efeitos adversos, especialmente no que se refere ao manchamento extrínseco dos tecidos bucais (dentes e língua).
Os estudos iniciais sobre a clorexidina demonstraram seu papel como agente de prevenção de gengivite, baseando-se principalmente nas boas propriedades de inibição de formação do biofilme. No entanto, outros experimentos passaram a revelar que os efeitos benéficos da clorexidina não foram tão efetivos quando o biofilme preexistente não foi removido mecanicamente ou quando não houve uma correta instrução de higiene bucal e/ou controle profissional do biofilme.
Deste modo, o uso da clorexidina como enxaguatório pode ter efeitos altamente positivos em pacientes que não podem escovar seus dentes de modo efetivo, tais como indivíduos com alguma limitação motora ou mental e pacientes hospitalizados. Outras situações, como o período pós-tratamento periodontal (que produz uma maior sensibilidade dos tecidos periodontais e/ou hipersensibilidade dentinária), tratamento ortodôntico ou presença de fixações intermaxilares podem levar à relutância do paciente em tocar o dente com a escova e, consequentemente, o uso de enxaguatórios com clorexidina seria de grande ajuda. Vale ressaltar, contudo, que algumas destas condições limitantes podem ser também associadas a dificuldades em realizar bochechos, devendo-se considerar a possibilidade da aplicação direta da clorexidina como sendo a opção mais apropriada.
Com base na literatura publicada sobre o assunto, o uso da clorexidina é capaz de reduzir significativamente a ocorrência de gengivite após sua utilização regular em um determinado período de tempo, mas não existe efeito significativo da clorexidina sobre a quantidade de placa presente. Em outras palavras, a clorexidina parece ter um efeito significativo sobre a gengivite não tratada, mas a resolução da inflamação pode ser muito mais facilitada por meio de um bom controle profissional de biofilme e orientações adequadas de higiene bucal.
A maior parte das evidências disponíveis relatando a efetividade da clorexidina são com a dose de 15 ml e concentração a 0,12%. Recentemente, formulações com menores concentrações (0,06%) têm sido propostas como alternativa, uma vez que podem diminuir a incidência de efeitos adversos, preservando, no entanto, os efeitos auxiliares no controle do biofilme. Esta inovação pode ser o início do emprego da clorexidina como enxaguatório de uso diário por períodos mais longos que os atualmente adotados para a formulação tradicional (0,12%).
Óleos essenciais
Os enxaguatórios à base de óleos essenciais são normalmente compostos pela combinação entre timol, eucaliptol, metil salicilato e mentol. Alguns estudos clínicos de curto prazo demonstraram significativa redução na quantidade de biofilme e na incidência de gengivite. Estudos com períodos mais prolongados de observação (seis meses) confirmaram a eficácia desta modalidade terapêutica, quando usados como adjuvantes às medidas diárias mecânicas de controle do biofilme. Como vantagem em relação à clorexidina, os óleos essenciais não são associados ao manchamento dos tecidos moles e duros. Entretanto, os óleos essenciais foram menos efetivos em reduzir a taxa de formação de biofilme.
Cloreto de cetilpiridínio
Esta modalidade de agente químico é usada numa grande variedade de enxaguatórios, em geral, com a concentração de 0,05%. Estudos demonstraram que sua adsorção às superfícies bucais ocorre mais rapidamente e em maior extensão em comparação à clorexidina. No entanto, enquanto a clorexidina permanece com efetividade de ação por 12 horas, o cloreto de cetilpiridínio apresenta efetividade por apenas três a cinco horas. Sua ação antibacteriana é comprovada, mas seus efeitos na prevenção da gengivite não foram confirmados, talvez até em função da baixa quantidade de estudos disponíveis em comparação à disponibilidade comercial do produto em diversos enxaguatórios.
Alguns autores sugeriram, como possibilidade de aumentar a eficácia do cloreto de cetilpiridínio, o uso destes enxaguatórios duas vezes ao dia, o que, por sua vez, aumenta a incidência de efeitos colaterais indesejáveis, como a pigmentação dos dentes, similar à observada com a clorexidina.
Combinação de agentes químicos num mesmo enxaguatório
Enxaguatórios com múltiplos benefícios, associados com a inclusão de agentes químicos específicos, têm sido avaliados com mais interesse nos últimos anos. Particularmente, um enxaguatório combinando cloreto de cetilpiridínio a 0,05% com a clorexidina (a 0,05% ou a 0,12%) mostrou ser tão eficaz quanto um enxaguatório de clorexidina a 0,2%. Por outro lado, também há relatos de que não houve nenhum benefício adicional a um enxaguatório de clorexidina a 0,12% sem álcool após a adição de cloreto de cetilpiridínio. Considera-se que estes outros agentes químicos possam reduzir os efeitos antimicrobianos da clorexidina. Por outro lado, a vantagem de usar agentes químicos em combinação com baixas concentrações de clorexidina e sem álcool seria o fato de ser possível reduzir os efeitos adversos mantendo a eficácia antibacteriana. Especificamente no caso da clorexidina, isto poderia representar melhoras no sabor e na redução do manchamento de dentes e língua.
Risco de câncer x enguatórios com álcool: qual a verdadeira relação?
De modo geral, os enxaguatórios e seus componentes são de uso seguro; no entanto, nos últimos anos, algumas dúvidas têm surgido com relação ao risco relacionado ao uso de enxaguatórios, incluindo a possibilidade de desenvolver erosão de dentes ou mucosa (em função do baixo pH de enxaguatórios com óleos essenciais) e aspectos concernentes à presença de álcool nas fórmulas dos enxaguatórios. Com relação a este último aspecto, convém descrever as razões que levaram à inclusão do álcool na preparação dos produtos para bochecho: solubilizar compostos antimicrobianos para torná-los biodisponíveis (especialmente para enxaguatórios à base de óleos essenciais); solubilizar agentes flavorizantes (relacionado com a clorexidina); e aumentar o tempo de conservação do produto e sua característica de produzir refrescância bucal.
Recentemente, houve um aumento na demanda por enxaguatórios sem álcool, por razões sociais (objeções religiosas em alguns países ou a potencial detecção de álcool no hálito, por exemplo) e de saúde, uma vez que a mucosa bucal de alguns indivíduos é sensível ao álcool, inclusive com relatos na literatura que mostram uma relação positiva entre aumento do desconforto e aumento das concentrações de álcool.
Entretanto, os dois principais pontos polêmicos relacionados à presença de álcool nos enxaguatórios são: a toxicidade associada com a ingestão da quantidade de enxaguatório que fica na cavidade bucal após o enxágue, e a cocarcinogenicidade em associação com o tabagismo. A toxicidade sistêmica em crianças que ingeriram enxaguatório foi descrita na literatura, mas não como algo que ocorre frequentemente.
A carcinogenicidade do álcool tem sido debatida de modo considerável, mas com relação ao etilismo clássico, em associação com o tabagismo; esta combinação tem sido associada com a ocorrência de câncer de boca e de orofaringe. Por outro lado, a evidência de que os enxaguatórios que contêm álcool em sua composição são carcinogênicos é pouco embasada cientificamente e, nos dias atuais, não considerada como relação plausível.
Considerações finais
O uso doméstico de enxaguatórios (clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridínio) por um período de até seis meses tem sido associado com benefícios interessantes com relação ao controle do biofilme e da gengivite. Entretanto, também deve-se levar em consideração o fato de que os enxaguatórios têm reduzida penetração no ambiente subgengival e estas áreas são consideradas primordiais em termos de resolução de uma doença periodontal instalada.
No que concerne à segurança dos enxaguatórios e seus componentes, especificamente o álcool, há evidências demonstrando que os enxaguatórios sem álcool não são menos efetivos do que os que contêm álcool, podendo encorajar os pacientes a aderirem mais ao uso de agentes químicos na forma de bochechos diários, o que pode, em determinadas situações, ser de grande valia para a manutenção de um bom estado periodontal.
Há ainda uma lacuna no conhecimento científico acerca dos benefícios em longo prazo dos enxaguatórios como adjuntos aos procedimentos de higiene bucal convencionais. Também há ainda uma necessidade de mais investigações no que tange ao desenvolvimento de alguma substância que tenha propriedades iguais ou superiores as da clorexidina, sem apresentar os mesmos efeitos adversos.
Mais importante, entretanto, parece ser que a negligência no controle mecânico do biofilme por parte do paciente requeira ações profissionais voltadas à instrução e motivação para os adequados procedimentos de higiene bucal, isto é, escovação e fio dental. Em situações em que estes procedimentos mecânicos estejam dificultados ou impossibilitados, por alguma das condições anteriormente discutidas, o uso de enxaguatórios parece ser um importante auxiliar na busca pelo restabelecimento e pela manutenção da saúde periodontal.
Renato de Vasconcelos Alves
Doutor em Periodontia – Unicamp; Professor adjunto da Disciplina de Periodontia (FOP-UPE); Coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia – ABOs Pernambuco - Recife e Caruaru).
