O íon flúor (fluoreto, F), utilizado a partir de diferentes meios, teve um papel fundamental no declínio nos índices de cárie dental no Brasil e no mundo nas últimas décadas. Apesar da importância do F nesse contexto, a menor prevalência de cárie nos dias de hoje, faz a classe odontológica rediscutir a importância e as evidências científicas para o uso profissional do F, bem como a relevância de recomendações de seu uso clínico. Além disso, hoje a importância da aplicação profissional de F não mais se restringe a cárie dental, devendo ser estendida para efeito na redução da sensibilidade dentinária e da erosão dental.
Dentre os produtos para aplicação profissional de F, destacam-se géis, espumas e vernizes fluoretados (tipo Duraphat). O grande diferencial desses produtos em relação àqueles recomendados para autouso, como dentifrícios e soluções fluoretadas para bochecho, é sua maior concentração de F. Devido a essa alta concentração de F, além do aumento momentâneo da concentração de F na saliva do paciente que persistem por algumas horas após a aplicação, os produtos para uso profissional de F reagem com o esmalte/dentina, formando produtos que podem interferir com a posterior progressão da cárie, e também diminuir a sensibilidade da dentina exposta e o potencial de erosão dental. Destes produtos, o responsável pelo efeito do F tópico é um mineral tipo fluoreto de cálcio (CaF2) o qual funcionando como um reservatório, libera flúor para o fluido do biofilme dental, reduzindo a desmineralização do esmalte (Tenuta et al, 2009).
A formação de “CaF2” depende de uma série de fatores que podem ter implicação clínica no efeito do F, na dependência de como o método é utilizado. A tabela abaixo relaciona fatores envolvidos com a formação de “CaF2” no dente.
Tabela: Fatores relacionados com a reação
do F profissional com o dente
FATORES/CONDIÇÕES
FORMAÇÃO E/OU RETENÇÃO DE “CaF2”
1- Concentração de F no produto
Quanto maior, mais “CaF2” é formado
2- pH do produto
Quanto menor, mais “CaF2” é formado
3- Tempo de aplicação
Quanto maior, mais “CaF2” é formado
4- Estrutura mineralizada
Maior formação na dentina do que no esmalte
5- Tempo de erupção dental
Maior formação no dente
recém-irrompido
6- Condição dental
Maior formação e retenção no dente com lesão de cárie do que no íntegro
7- Profilaxia prévia a aplicação
Expõe a estrutura dental, aumentando
a reação com o F e a formação “CaF2”
8- Procedimento pós-aplicação
Não parece interferir na retenção
do “CaF2”
Os dados desta tabela devem ser criteriosamente analisados em termos da sua repercussão clínica. Assim:
1 - Embora a concentração de “CaF2” formado seja proporcional à concentração de F no meio de aplicação, é necessário que ele esteja na forma solúvel no produto, para reagir com o cálcio do esmalte-dentina. Atualmente
há no mercado brasileiro verniz de aplicação profissional contendo CaF2 o qual é praticamente insolúvel, sendo portanto seu efeito anticárie uma incógnita
('o “CaF2” que deveria se formar no dente está insolúvel no produto'!).
Outra implicação clínica é o risco previsível de acreditar que quanto maior concentração, melhor, e utilizar F indevidamente. Assim, produto contendo 145.000 ppm F foi usado para aplicação profissional levando uma criança a intoxicação aguda letal.
2 - Forma-se mais “CaF2” em pH ácido (3,5) que neutro (7,0). Assim, o flúorfosfato acidulado é mais reativo que o neutro (Delbem, Cury, 2003), o que poderá ter repercussão clínica em função da frequência com que são utilizados. Entretanto, produtos com pHs extremos entre 1 e 2 não formam mais “CaF2” que o convencional 3-4 (Modesto et al, 1996).
3 - Há a tendência de se formar mais “CaF2” em função do tempo de aplicação. Entretanto, isto não tem qualquer repercussão clínica porque dentro do intervalo de tempo de aplicação (um a quatro minutos) não há diferença de efeito anticárie (Villena et al, 2009).
4 - Dentina é mais reativa que o esmalte devido a fonte disponível de cálcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato de cálcio amorfo, os quais ao serem solubilizados reagem com o F e se reprecipitam como “CaF2”. Isto pode ter repercussão clínica, desde uma ação mecânica reduzindo sensibilidade dentinária, até na redução da progressão da cárie radicular.
5 - O dente recém-irrompido é rico em minerais a base de carbonato, os quais são dissolvidos pelo F tópico com formação de “CaF2”. Isto tem implicação clínica, quer seja na importância da escovação diária com dentifrício fluoretado desde a erupção dental para o controle da cárie, quer seja na indicação de aplicação tópica profissional de F em função de indicadores de risco ou atividade de cárie da criança. Por outro lado, isto não quer dizer que aplicação tópica profissional de F só funcione em crianças. Quando indicado, o profissional deve aplicar F nos dentes de pacientes adultos.
6 - Forma-se mais “CaF2” quando da reação, de qualquer tipo de F tópico, com o esmalte com lesão de cárie do que no íntegro (Moi et al, 2009). Isto tem repercussão clínica, pois o “CaF2” formado dentro da lesão de cárie reduz a sua posterior progressão devido a liberação de F para interferir com a des/remineralização dental. Assim, quando das aplicações de F o profissional intuitivamente estaria “tratando” lesões de cárie, mesmo aquelas ainda não clinicamente visíveis (Cury, 1992).
7 - Além de eliminar o biofilme, cuja presença é imprescindível para o desenvolvimento da cárie dental, contribuindo para a educação e promoção de saúde bucal do paciente, a profilaxia prévia expõe a estrutura dental para que ocorra a reação com o produto fluoretado. Por outro lado, para situações nas quais for impossível realizar a profilaxia, os dados disponíveis na literatura sugerem que a aplicação profissional de F ainda apresenta efetividade anticárie.
8 - Não há dados suficientes na literatura para indicar se a recomendação de não beber água ou comer por pelo menos 30 minutos após aplicação profissional de F aumenta a retenção do “CaF2” formado. Certamente a lavagem da boca após a aplicação diminui a quantidade de F presente na saliva, mas a relevância clínica disso precisa ser melhor avaliada. A eficácia anticárie da recomendação de não beber ou comer logo após aplicação profissional de F parece não ser relevante (Delbem et al, 2005).
Combinação com outros de uso de F e efetividade anticárie
Os meios de uso profissional de F (gel e verniz tipo Duraphat) apresentam eficiência clínica comprovada por revisão sistemática de todos os estudos científicos já realizados que seguiram critérios de qualidade (Marinho et al, 2003). No entanto, também há evidência na literatura de que a associação de seu uso com o uso regular de dentifrício fluoretado não aumenta a efetividade anticárie deste usado isoladamente (Marinho et al, 2004). Embora pareçam contraditórias, as informações acima reforçam que indivíduos que utilizam dentifrício fluoretado regularmente (três vezes/dia) não necessitam de um meio tópico adicional de uso de F. Por outro lado, aqueles que não conseguem controlar cárie pelo uso isolado do dentifrício F, podem se beneficiar de meios de uso profissional, pois estes apresentam reconhecida efetividade anticárie.
Redução da hipersensibilidade dentinária
Devido a formação dos depósitos de “CaF2”, os meios de uso profissional de F reduzem a sensibilidade de superfícies dentinárias expostas.
A deposição do “CaF2” sobre a superfície promove num primeiro momento a obliteração de túbulos dentinários, apresentando um efeito clínico evidente. Com o tempo, os depósitos de “CaF2” são removidos, por sua dissolução e remoção mecânica pela escovação. No entanto, há a possibilidade de reprecipitação de minerais na superfície da dentina, favorecida pelo fluoreto sendo liberado do “CaF2”, o que favoreceria a obliteração dos túbulos a longo prazo.
Efeito antierosão dental
Assim como para a redução da hipersensibilidade dentinária, a formação de depósitos de “CaF2” poderia ter efeito na redução da erosão ácida da estrutura dental. Essa camada de “CaF2” teria uma ação protetora mecânica, prevenindo o contato do dente com a solução ácida. Isso tem sido demonstrado em estudo laboratoriais, porém estes também mostram que o efeito preventivo é de curtíssima duração, pois após alguns desafios erosivos, a dissolução da superfície mineral, em contato com o ácido elimina também todo o “CaF2” presente. Assim, considerando que erosão dental é resultado de frequentes desafios erosivos, associados a abrasão da superfície amolecida pelo ácido por atrito mecânico (principalmente da escovação), a importância clínica da prevenção da erosão pelo uso de F é muito limitada.
Conclusão
Em vista da atual redução nos índices de cárie, dúvidas surgem a respeito da indicação de produtos de uso profissional de F. Estes continuam sendo um coadjuvante importante na prevenção e tratamento da doença cárie, principalmente em pacientes que não controlam a cárie com outros meios de uso de F. Além disso, podem ser eficientes na redução da hipersensibilidade dentinária, porém sua capacidade de redução da erosão dental é limitada.
Referências
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Modesto A; Vieira, AR; Gleiser F; Vianna, R. Quantificação de fluoreto álcali-insoluvel após aplicação de géis fluoretados. Anais da SBPqO,13:49, 1996 (resumo 28)
Moi GP, Tenuta LMA, Cury JA. Anticaries potential of a fluoride mouthrinse evaluated in vitro by validated protocols. Braz Dent J 2008;19(2):91-6
Tenuta LMA, Cerezetti RV, Del Bel Cury A.A, Tabchoury CPM, Cury JA. Fluoride release from CaF2 and enamel demineralization. J Dent Res 2008; 87(11):1032-6.
Villena RS, Tenuta LM, Cury JA. Effect of APF gel application time on enamel demineralization and fluoride uptake in situ. Braz Dent J. 2009;20(1):37-41.
Livia Maria Andaló Tenuta
Jaime Aparecido Cury
Professora
Assistente Doutora
Unicamp
Professor Titular,
Área de Bioquímica, Faculdade de Odontologia
de Piracicaba - Unicamp
