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	Uso de antibióticos em Periodontia
	Viviene Santana Barbosa é especialista e mestranda em Periodontia. Departamento de Prótese e Periodontia, área de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp.

A terapia periodontal objetiva impedir a progressão do biofilme bacteriano para os tecidos periodontais de suporte, evitando perda de inserção periodontal e destruição desses. Os procedimentos para tratamento das doenças periodontais incluem a remoção do biofilme bacteriano e do cálculo dentário, por meio da intervenção mecânica (raspagem e alisamento radicular), em conjunto com a cirurgia periodontal (quando necessária), a instrução de higiene oral e a eliminação de fatores de retenção de placa. Dessa forma, consegue-se eliminar primariamente as bactérias patogênicas específicas, permitindo uma recolonização posterior de uma microbiota compatível com saúde1.

Entretanto, diversos estudos têm demonstrado que mesmo após cuidados ideais, alguns indivíduos podem não responder ao tratamento convencional de maneira adequada e continuar a experimentar destruição periodontal2. A razão disto seria a capacidade de algumas espécies bacterianas em invadir o tecido conjuntivo gengival, células epiteliais e cemento, além da resistência do hospedeiro prejudicada1-3.

Sendo assim, nesses casos, a combinação de terapia antibiótica sistêmica e o tratamento periodontal convencional fornecem uma resposta clínica favorável não obtida com a terapia convencional sozinha3.

Patógenos periodontais

O conceito da terapia antibiótica periodontal gira em torno da droga, dos microrganismos patogênicos e do hospedeiro. A terapia antimicrobiana periodontal sistêmica é baseada na premissa de que microrganismos específicos causam doença periodontal destrutiva e que o agente antimicrobiano na bolsa periodontal pode exceder as concentrações necessárias para eliminar os patógenos1.

Sendo assim, o uso racional de antibióticos para o tratamento da periodontite pressupõe um conhecimento da microbiota patogênica. No mínimo 500 espécies bacterianas podem ser identificadas dentro da bolsa periodontal. Entretanto, relativamente poucas espécies têm sido associadas com a periodontite progressiva. A maioria dos patógenos putativos é indígena na cavidade oral humana, mas possíveis organismos superinfectantes (bacilos entéricos gram negativos, pseudomonas, estafilococos, leveduras) podem também habitar bolsas periodontais. As lesões de periodontite geralmente abrigam uma constelação de patógenos putativos ao invés de uma única espécie patogênica3.

A maioria dos patógenos periodontais pertence às espécies anaeróbicas gram negativas. Entretanto, algumas espécies gram positivas e algumas gram negativas facultativas são também consideradas importantes patógenos periodontais putativos (Tabela 1)3.

Tabela 1 – Associação entre patógenos periodontais putativos e periodontite

Tabela modificada de Haffajee e Socransky (1994)4 e Slots e Chen (1999)5.

Quando usar antibióticos em Periodontia?

            Uma vez que o paciente tenha sido diagnosticado com periodontite, tratado e avaliado apropriadamente e não respondeu favoravelmente à terapia convencional, o uso adjunto de um antibiótico pode ser considerado2.

            A maioria dos estudos concernente aos pacientes com progressão da doença sugere que antibióticos sistêmicos adequadamente selecionados podem trazer benefícios adicionais significativos à terapia periodontal mecânica convencional, especialmente em pacientes com periodontite refratária ou recorrente3.

            Além disso, outras indicações para o uso de antibióticos em Periodontia são:

1. Pacientes com periodontite agressiva.
2. Infecções periodontais agudas ou severas (abscesso periodontal, gengivite/periodontite necrosante aguda).
3. Para profilaxia em pacientes sistemicamente comprometidos.

Qual antibiótico utilizar?

Os antimicrobianos sistêmicos podem penetrar nos tecidos periodontais pela corrente sanguínea e atingir patógenos que tenham invadido estes tecidos. Além disso, podem prevenir a reinfecção de sítios periodontais tratados, por meio da supressão de patógenos que tenham colonizado língua, tonsilas, saliva e outros sítios bucais; bem como erradicar espécies como P. gingivalis e A. Actinomycetemcomitans, que são periodontopatógenos que muitas vezes não são eliminados na terapia convencional1.

No entanto, uma abordagem conservadora e seletiva é recomendada para a terapia antibiótica periodontal. A administração indiscriminada de antibióticos é contrária à boa prática clínica e pode causar um crescimento excessivo de patógenos resistentes ou pode, desnecessariamente, aumentar a resistência aos antibióticos que são valiosos em infecções sistêmicas potencialmente fatais3.

Genericamente, para que um agente antimicrobiano seja efetivo, além do conhecimento dos patógenos putativos, estes devem ser susceptíveis à droga, não devem desenvolver facilmente resistência ao antimicrobiano, devem ser expostos a concentrações efetivas da medicação por um adequado período de tempo e a droga deve demonstrar pouco ou nenhum efeito adverso4. A Tabela 2 lista os principais antimicrobianos utilizados para o tratamento da periodontite6.

Tabela 2 – Doses antibióticas orais sugeridas

Adaptada de Slots (2004)3 e Walker & Karpinia (2002)2.

Amoxicilina

            Para pacientes não alérgicos à penicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico pode ser efetivo. A combinação amoxicilina/ácido clavulânico parece superior à amoxicilina sozinha. Entretanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes idosos que fazem uso de outras medicações2.

Metronidazol

            O metronidazol pode impedir a progressão da doença em pacientes infectados por P. Gingivalis e/ou P. intermedia com pouco ou nenhum outro patógeno potencial. Esse antimicrobiano pode rapidamente atingir concentrações antimicrobianas efetivas no tecido gengival e fluido crevicular. A terapia com metronidazol em conjunto com raspagem e alisamento radicular pode resultar em uma ligeira, porém estatisticamente significante, melhora nos níveis de inserção clínica2,3.

Clindamicina

            A clindamicina tem demonstrado eficácia em periodontites recorrentes e podem ser consideradas em infecções periodontais com Peptostreptococcus, estreptococos β-hemolíticos e vários bacilos anaeróbicos orais gram negativos. A Eikenella corrodens é resistente à clindamicina. Além disso, a clindamicina deve ser prescrita com cautela por causa de seu potencial para desenvolvimento de colite pseudomembranosa como um resultado do crescimento excessivo da Clostridium difficile1,3.

Tetraciclinas

            As tetraciclinas (cloreto de tetracclina, doxiciclina, monociclina) podem ser indicadas em infecções periodontais em que o A. Actinomycetemcomitans é o patógeno proeminente. Entretanto, em infecções mistas, as tetraciclilnas podem não fornecer uma supressão suficiente dos patógenos subgengivais para impedir a progressão da doença. As tetraciclinas também têm o possível benefício de inibir a colagenase gengival. A doxiciclina tem a maior capacidade de ligação às proteínas e a maior meia-vida e a monociclina tem a melhor absorção e penetração nos tecidos. Todas as tetraciclinas têm importantes reações adversas nos dentes e ossos e elas estão contraindicadas durante a gravidez e em crianças menores de oito anos de idade2-3.

Fluoroquinolona (Ciprofloxcina)

            São efetivos contra bacilos entéricos, pseudomonas, estafilococos, A. Actinomycetemcomitans e outros microrganismos periodontais. As fluoroquinolona penetram rapidamente no tecido periodontal doente e no fluido gengival crevicular e pode até mesmo atingir concentrações mais elevadas do que no sangue2-3.

Azitromicina

            A azitromicina exibe uma excelente habilidade para penetrar tanto nos tecidos periodontais normais quanto nos tecidos patológicos. É também altamente ativo contra muitos patógenos periodontais embora algumas cepas de Enterococcus, Staphylococcus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum e Peptostreptococcus possam exibir resistência1-2,5.

Metronidazol + Amoxicilina

            Fornece uma erradicação relativamente previsível do A. Actinomycetemcomitans e supressão marcada do P. gingivalis em periodontite agressiva e em periodontite crônica refratária3.

Metronidazol + Ciprofloxacina

            Podem substituir o metronidazol + amoxicilina em indivíduos que são alérgicos a drogas β-lactâmicas e em pacientes menores de 18 anos. O metronidazol + ciprofloxacina é também uma combinação de droga valiosa em pacientes com periodontite com misto de infecções por bacilos entéricos anaeróbicos3.

Antibióticos sistêmicos versus antibióticos tópicos

A terapia antibiótica sistêmica oferece várias vantagens com relação à terapia antibiótica local. Os antibióticos administrados podem, via soro sanguíneo, rapidamente alcançar os microrganismos nas bolsas profundas de sítios periodontais doentes que residem no interior da gengiva e em áreas de furca. A administração sistêmica da tetraciclina é capaz de erradicar o A. Actinomycetemcomitans, no entanto, quando administrada localmente não tem esse efeito. Além disso, a terapia sistêmica é capaz de eliminar patógenos não apenas de lesões periodontais mas também da cavidade oral. A possibilidade de erradicar patógenos periodontais da boca inteira pode fornecer consideráveis benefícios profiláticos, além de reduzir o risco de recolonização subgengival de patógenos e de futuras atividades da doença1,5.

A administração local de antibióticos pode chegar a doses 100 vezes maiores em sítios subgengivais do que por terapia sistêmica. Outra desvantagem com a terapia antibiótica local é a dificuldade de aplicação de agentes terapêuticos em partes mais profundas das bolsas periodontais5.

As desvantagens da terapia antibiótica sistêmica em relação aos antibióticos de aplicação local incluem reações adversas da droga e incerteza da colaboração do paciente1.

Conclusão

Sendo assim, o que deve ficar claro é que os antimicrobianos devem ser usados como coadjuvantes de raspagem e alisamento radicular, isto é, deve-se primeiro eliminar ou desorganizar mecanicamente o biofilme e se não houver um resultado positivo com a terapia convencional daí então iniciar o tratamento com a terapia antibiótica. A necessidade do uso de um antibiótico adjunto à terapia convencional deve ser firmemente estabelecida pelo clínico, bem como os resultados esperados da terapia.

Referências

1. van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontology 2000 1996;10:45-78.
2. Walker C, Karpinia K. Rationale for use of antibiotics in Periodontics. J Periodontol 2002;73(10):1188-96.
3. Slots J. Research, Science on therapy Committee. Systemic antibiotics in Periodontics. J Periodontol 2004;75(11):1153-65.
4. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000 1994;5:78-111.
5. Slots J, Cohen C. The oral microflora and human periodontal disease. In: G.W. Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers; 1999.p.101-27.
6. Slots J, Rams TE. Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J Clin Periodontol 1990;17:479-93.