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Mônica Grazieli Corrêa Especialista, mestre e doutoranda em Periodontia. Departamento de Prótese e Periodontia, Área de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp	Diabetes mellitus e doença periodontal

O diabetes mellitus (DM) e a periodontite (P) são duas condições inflamatórias crônicas com grande prevalência e com grande impacto sobre a saúde da população mundial. O diabetes é uma desordem metabólica que gera diversas complicações. A literatura científica demonstra que o diabetes é um fator de risco para as doenças periodontais, aumentando sua prevalência, extensão e severidade. Por outro lado, a doença periodontal é considerada uma complicação do diabetes, dificultando o controle glicêmico e aumentando a chance de ocorrência de novas complicações.

O diabetes mellitus é um grupo de desordens metabólicas distintas por tolerância alterada à glicose ou alteração no metabolismo de carboidratos. Essas alterações são caracterizadas por defeito na secreção de insulina, por ação alterada de insulina ou ambas as situações, cujo resultado é a hiperglicemia. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, atualmente no mundo existem cerca de 177 milhões de pessoas diabéticas. A estimativa para 2025 é de aproximadamente 350 milhões de pessoas.  No Brasil, há em torno de 6,2 milhões de diabéticos acima de 18 anos. A American Diabetes Association classifica essas desordens metabólicas em tipo 1, tipo 2, tolerância à glicose reduzida, taxa de glicose de jejum reduzida, diabetes gestacional e outros tipos específicos, que são decorrentes de situações como defeitos genéticos, doenças ou injúrias pancreáticas, alterações no metabolismo induzida por drogas, desordens endócrinas e  infecções. Os tipos de DM mais frequentes são: DM tipo 1, DM tipo 2 e DM gestacional.

O tipo 1 é resultado da destruição autoimune das células β das ilhotas de Langerhans do pâncreas. Neste caso, há a dependência da insulina para controle metabólico, já que há ausência absoluta desse hormônio. O DM tipo 1 representa 5 a 10% dos casos diagnosticados de DM5, mas apresenta maior severidade no quadro clínico. Seu início é repentino, há grande frequência e severidade de cetoacidose, grandes flutuações nos níveis de glicose e ocorrência de muitas complicações sistêmicas. Os pacientes diabéticos tipo 1 são altamente suscetíveis à cetoacidose. Essa condição ocorre devido à degradação da gordura na ausência de insulina.

O DM tipo 2 é o tipo mais comum, constituindo 90% de todos os casos de diabetes DM. Resulta de resistência à insulina e relativa deficiência desta. Neste caso, não há dependência obrigatória de insulina, já que ainda há a produção endógena do hormônio. Além do quadro de hiperglicemia, pacientes do tipo 2 podem apresentar hiperinsulinemia devido à resistência à insulina. O quadro clínico do DM tipo 2 apresenta menor severidade. Seu início é gradual e a obesidade é frequentemente associada, podendo por si só causar hiperglicemia. A cetoacidose é incomum e quando acontece é desencadeada por situações de estresse ou outras doenças, como infecções.

Durante a gravidez pode surgir um quadro de diabetes gestacional, que é definido como intolerância à glicose de intensidade variável, detectada, pela primeira vez, durante a gestação. O diabetes gestacional mal controlado também resulta numa elevada morbidade materna e fetal. Esse tipo de DM tem uma frequência de ocorrência de 7% de todas as gestações do Brasil. Normalmente ocorre no 3º trimestre da gestação e afeta mulheres de 25 anos obesas ou com aumento excessivo de peso durante a gravidez.

A periodontite representa uma inflamação crônica em resposta a um desafio microbiano. Embora o biofilme seja necessário para iniciar o processo inflamatório e para a subsequente destruição dos tecidos periodontais, sua presença isoladamente explica somente uma proporção pequena (20% a 30%) da variação na expressão da doença. O biofilme isolado é insuficiente para explicar o início e progressão da doença. A destruição periodontal ocorre principalmente devido à resposta inflamatória do hospedeiro ao desafio bacteriano. O DM está intimamente correlacionado com a gengivite induzida por placa e com a periodontite crônica. Essa condição sistêmica modifica a resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano aumentando o risco de desenvolvimento de doença periodontal.

Acredita-se que associação ente DM e P seja bidirecional, ou seja, não só o DM influencia a severidade e prevalência da P, como a periodontite pode influenciar no controle glicêmico de pacientes diabéticos.

Uma meta-análise, em que se verificou uma população de mais de 3500 pacientes, demonstrou que os pacientes diabéticos do tipo 2 apresentaram DP mais severa, quando comparados com pacientes não diabéticos. Isso demonstrou a significante associação entre DP e DM. Além disso, foi observado que pacientes diabéticos apresentam maior prevalência e severidade da DP em todas as idades e que pacientes jovens apresentam perda de inserção e perda óssea mais prevalentes. Indivíduos diabéticos apresentaram risco 2,8 a 3,4 vezes maior de desenvolver DP, quando comparados aos não-diabéticos, mesmo quando feitos ajustes para fatores de confundimento, como idade, gênero e higiene oral.

O DM gera diversas alterações metabólicas que influenciam a P. Dentre esses alterações podem ser citadas: alterações na microbiota periodontal, produção de produtos avançados finais da glicosilação (AGEs), redução da produção de colágeno, resistência à tensão e aumento da atividade de colagenase e mudanças na resposta imunoinflamatória do hospedeiro.

Acredita-se que o tratamento da DP pode melhorar o controle glicêmico de pacientes diabéticos. Evidências significativas têm mostrado a importância do tratamento periodontal sobre o controle do DM. No entanto, são necessários estudos multicêntricos para verificar se esses resultados se estendem a toda população de pacientes diabéticos.

A literatura científica evidencia que o sucesso da terapia de implantes em pacientes diabéticos pode ser alcançado, desde que o controle metabólico seja mantido dentro dos níveis normais29. É importante observar que o paciente diabético apresenta também maior suscetibilidade à peri-implantite, da mesma que forma que à periodontite. Assim, é importante manter o paciente diabético sob manutenções periódicas, evitando-se o início e a progressão dessa doença.

É importante que o periodontista seja considerado um componente da equipe multidisciplinar de saúde para tratamento do paciente diabético. Para tanto, deve ter conhecimento de que a P é uma complicação do DM e que pacientes diabéticos apresentam maior prevalência e severidade dessa doença.

Referências

1. WHO (World Health Organization) World Diabetes Day. Disponível em: <www.who.int/entity/mediacentre/events/annual/world_diabetes_day/en/>. Acesso em: 2 de fevereiro de 2011.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2010;33:11-61.
3. Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial ecology. Periodontol 2000 2005;38:135-87.
4. Papapanou PN. Periodontal diseases: epidemiology. Ann Periodontol 1996;1(1):1-36.
5. Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influences: effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontol 2000 2003;32;59-81.
6. Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991;62(2):123-31.
7. Simpson TC, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;12(5):CD004714.
8. Javed F, Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol 2009;80(11):1719-30.