*Doutor em Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

Introdução

O declínio da prevalência da doença cárie constatada nas últimas décadas contribuiu para o aumento da sobrevida dental. Dessa forma, nota-se que pelo fato dos dentes permanecerem por mais tempo na cavidade oral, estes ficam sujeitos à ação, por um período de tempo mais prolongado, a outros agentes deletérios como ao trauma de escovação e agentes ácidos, o que contribui para o aparecimento de outros problemas1. Um desses problemas é a recessão gengival, que é definida como o posicionamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte e, por consequência, a exposição da superfície radicular ao ambiente bucal.
Há dois fatores etiológicos que são considerados como causas primárias das recessões gengivais. O primeiro deles é a inflamação induzida pelo biofilme dental. O acúmulo de biofilme leva à inflamação gengival que, em alguns casos, pode evoluir para a periodontite. A perda de inserção e dos tecidos de suporte causados pela periodontite pode levar então à recessão do tecido gengival e exposição das superfícies radiculares. Nos indivíduos com doença periodontal, as recessões normalmente afetam todas as faces dos elementos dentais. O segundo fator considerado como causa das recessões é a escovação praticada de forma traumática. Indivíduos que praticam a escovação de forma traumática, muitas vezes, com escovas com cerdas duras ou que aplicam excesso de pressão da escova sobre as superfícies dentárias, com práticas de técnicas de escovação incorretas, ou com uma frequência excessiva de atos de escovação durante o dia podem ser acometidos pela recessão gengival. Geralmente, nesses indivíduos, as recessões ficam confinadas às faces vestibulares dos elementos dentais. Além das causas primárias, ainda existem os fatores que podem predispor os indivíduos ao aparecimento desse problema, como presença de bridas e freios, tecido gengival fino, presença de deiscência óssea, má posição dental e iatrogenias.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que diversas populações são acometidas pelas recessões gengivais. Em populações da Suécia, Sirilanka, EUA e Brasil, a prevalência da recessão aumenta com o aumento da idade dos indivíduos, podendo acometer até 100% dos indivíduos acima de 60 anos2. Além disso, no Brasil, os indivíduos mais velhos tendem a ter um maior número de dentes afetados pelas recessões e que essas tendem a ser maiores quanto maior a idade do indivíduo. Os dentes mais afetados são o primeiro molar e o primeiro pré-molar na maxila e incisivos e segundo pré-molar na mandíbula. 

Aspectos clínicos relacionados às recessões

A exposição da superfície radicular causada pelas recessões pode trazer outras consequências. Uma das mais frequentes e que gera muita queixa por parte dos pacientes é a perda da estética. Nesses dias, onde a estética tem alto valor para a sociedade, a falta de alinhamento das margens gengivais causada pelas recessões causa inúmeras queixas. Com a migração apical da margem gengival os dentes ganham um aspecto alongado, dando a aparência de que o dente com a recessão é mais longo do que os vizinhos. Essa falta de alinhamento das margens gengivais nos dentes anteriores pode ser crítico para a harmonia do sorriso e, assim, o desalinhamento das margens gengivais e a falta de proporção no aparente tamanho dos dentes causam essa queixa.
Além da estética, o hipersensibilidade dentinária é motivo de outras inúmeras queixas. Esse sintoma se caracteriza pela sensibilidade dolorosa no elemento dental em decorrência de estímulos térmicos (quente ou frio), osmóticos (doce) e tácteis (escovação) quando a raiz dental na região cervical é exposta. O desconforto causado pela presença da hipersensibilidade dentinária pode levar o indivíduo a negligenciar a escovação na região afetada e com isso propiciar o acúmulo de biofilme dental, que por sua vez, pode ocasionar gengivite e cárie radicular. Por esse motivo, diversos pacientes procuram por tratamento odontológico e nesses casos o recobrimento radicular com cirurgia plástica periodontal está indicado.

Adicionalmente às duas queixas acima citadas provocadas pelas recessões gengivais, outros efeitos negativos podem aparecer. Um dos mais frequentes é desgaste na região cervical provocadas por lesões cervicais não-cariosa. As recessões gengivais e as lesões cervicais não-cariosas estão frequentemente associadas. Segundo alguns autores 3-4, cerca de 50% dos elementos dentais com recessões gengivais também apresentam perda da junção cemento-esmalte em decorrência da presença concomitante de uma lesão cervical não-cariosa. Isso ocorre porque os dois tipos de lesões estão intimamente relacionadas. Além de possuírem um de seus agentes etiológicos em comum, a escovação traumática, a migração apical da margem gengival expõe a superfície radicular que notadamente é menos resistente ao trauma produzido pela escovação dental do que a coroa, podendo assim facilitar o aparecimento do desgaste cervical. A presença concomitante de uma lesão cervical não-cariosa à recessão gengival pode aumentar a incidência de hipersensibilidade dentinária e, da mesma forma, facilitar o acúmulo de biofilme dental e por consequência gengivite e possíveis lesões de cárie. A Figura 1 mostra uma recessão gengival associada a uma lesão cervical não-cariosa, que contém uma pequena lesão cariosa na sua parede pulpar do elemento 43.

Tratamento das recessão
Em vista da sua alta prevalência, podendo atingir até 100% dos indivíduos acima de 60 anos, e dos vários efeitos negativos que uma recessão gengival pode trazer a um indivíduo, diversos tipos de técnicas cirúrgicas foram propostas para o tratamento das recessões. De modo geral, essas técnicas podem ser divididas em técnicas de pedículos, como o retalho posicionado coronariamente, retalho semilunar, retalho posicionado lateralmente, retalho de dupla papila e técnicas de enxertia, como o enxerto gengival livre e o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Além disso, associações entre os pedículos e o enxerto de tecido conjuntivo, membranas ou biomateriais são bastante comuns.  Dentre todas, o retalho posicionado coronariamente e o enxerto de tecido conjuntivo foram as mais estudadas e são as técnicas cirúrgicas que parecem apresentar maior previsibilidade de recobrimento das raízes expostas.

As duas técnicas apresentam taxas de recobrimento radicular bastante satisfatórias, podendo chegar a 99% de recobrimento radicular. Além disso, as duas técnicas são eficazes na resolução das queixas dos pacientes, como a estética e a hipersensibilidade dentinária. A técnica de retalho posicionado coronariamente é um procedimento quem tem comprovada eficácia clínica5 e de realização relativamente simples, pois não necessita de um segundo sítio operatório. Isso não ocorre com a técnica de enxerto de tecido conjuntivo que necessita de um segundo sítio cirúrgico, normalmente o palato como o local doador do enxerto, e por isso é um procedimento que pode causar maior morbidade para o paciente e possuir um tempo cirúrgico maior. No entanto, estudo recente de longo prazo (27 anos de acompanhamento6, demonstrou que o enxerto de tecido conjunto parece ser menos susceptível à recidiva da recessão gengival.

Apesar da eficácia das duas técnicas cirúrgicas para o tratamento das recessões, bem como de outras técnicas, o sucesso dos procedimentos de recobrimento está relacionado com a habilidade do operador e com correto planejamento. Dentro do planejamento e condução dos casos para correção de recessão gengival, é de extrema importância à eliminação dos possíveis fatores etiológicos e o reconhecimento das características anatômicas locais que podem influenciar na taxa de recobrimento. O primeiro passo para um tratamento bem-sucedido é a eliminação da inflamação do tecido gengival causado pelo acúmulo de biofilme e a orientação de uma correta higienização com escova e fio dental para que ela seja eficaz na higiene sem ser traumática para o tecido. O segundo passo são os exames clínico e radiográfico para que sejam reconhecidas todas as possíveis características anatômicas locais que possam ter influência sobre o resultado final dos procedimentos de recobrimento radicular. Existem na literatura diversos estudos que identificaram tais características. O mais importante é a altura dos tecidos de inserção e tecido mole nas faces proximais do dente com a recessão. Em 1985 um pesquisador classificou as recessões em Classes I e II, quando os dentes apresentando a recessão não mostram perdas de tecidos nas suas faces proximais e isso dá uma expectativa de recobrimento de até 100%. Já os dentes classificados como Classes III e IV apresentam perda desses tecidos em altura e um recobrimento parcial ou nenhum recobrimento é esperado caso esses dentes sejam submetidos aos procedimentos de recobrimento radicular. Portanto, o correto enquadramento dos dentes com recessão na classificação proposta por Miller é vital na tomada de decisão sobre tratar ou não tratar a recessão em questão.

Outras características anatômicas que podem influenciar no resultado do tratamento incluem a espessura do tecido gengival, onde tecidos com espessura inferior a 0,8 mm estão relacionados com recobrimentos incompletos8. As dimensões das papilas adjacentes à recessão gengival também foram associadas aos resultados obtidos no recobrimento. As papilas com dimensões maiores foram relacionados com um maior nível de recobrimento9. O mal posicionamento dental, como dentes muito vestibularizados, girovertidos ou extruidos têm sido relacionados com recobrimento parcial.  Adicionalmente às características anatômicas locais, fatores controlados pelo operador também podem influenciar. A tensão do retalho e a posição do mesmo no pós-operatório imediato (logo após a sutura) também foram relacionados com a taxa de recobrimento radicular, em que o retalho posicionado coronariamente com tensão inferior a 4 g e suturados 2 mm coronariamente à junção cemento-esmalte (cobrindo 2 mm da coroa dental) estão mais relacionados com o recobrimento total das recessões10-11.

Conclusão

Como visto anteriormente, a recessão gengival acomete um grande número de pessoas em diversas populações e, além disso, tem o potencial de causar diversos transtornos, como sensibilidade, desgastes cervicais e queixas estéticas, que podem levar os indivíduos a procurarem o tratamento periodontal. Portanto, o conhecimento sobre os fatores causais das recessões, suas implicações clínicas e como abordar do problema são fundamentais para o planejamento e condução de casos que envolvam esse tipo de defeito.

Endereço para correspondência:
Mauro Pedrine Santamaría
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Avenida Limeira, 901
13414-901 – Piracicaba – SP
Tel.: (19) 2106- 5301
maurosantamaria@gmail.com

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